感控监测及报告管理制度
一、感控科对全院感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈工作。及时将全院分析评价监测资料向有关科室反馈信息，并按要求向感控监测网上报数据。
二、临床一线医务人员应履行相关感染监测与报告工作，为监测报告第一责任人。感控科负责全院的医院感染报告管理和登记工作。
三、感控科应监督和组织医院各科室做好各类监测工作。对监测类型、指标、方法进行指导培训，并定期将监测结果对全院进行反馈。
四、临床医师应发现医院感染散发病例，经治医师应及时向本科室感控管理小组负责人报告，并于24小时内填报《医院感染病例报告卡》送达医院感控科。
五、临床科室发现本科室出现医院感染流行趋势时，应立即报告感控科，感控科应于 24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。如经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告主管的卫健委。
六、专职人员应不定期到科室质控住院病历等，发现医院感染病例督促临床科室及时报告。
七、医院各类监测类型及指标
1、医院每季度对重点部门空气、物体表面、医务人员手、消毒液等进行细菌学监测一次。
2、对使用中的消毒剂、灭菌剂定期进行浓度监测，如含氯消毒剂每日监测，用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日进行浓度监测等。
3、供应室压力蒸汽灭菌，每日开始灭菌前进行B-D监测，每锅进行物理监测及批量监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，植入物每锅进行生物监测。
4、血透室的血液净化系统，每月对透析液入口、出口进行细菌数监测，每季进行内毒素监测，每年进行化学污染物监测等。
5、消毒内窥镜每季度进行细菌监测，灭菌内窥镜每月进行细菌监测。
6、对医院感染发病率、漏报率及现患率、手术部位感染、ICU呼吸机相关肺炎感染、ICU导管相关血流感染、ICU导尿管相关泌尿系感染、手卫生、多重耐药菌等进行监测，并及时对监测情况进行反馈。
八、医院各部门之间做好协调联动和信息共享反馈，确保监测工作顺利开展，使监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。
2019年6月25日修订实施生效
上栗县中医院感控科
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