附件2
受理编号： 受理时间：
重庆市建筑施工项目 安全生产标准化考评申报表
项目名称： 所属地区： 联 系 人： 联系电话： 申报日期：
重庆市城乡建设委员会制
13
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。 三、受理编号、受理时间由受理单位填写。 四、如需加页，一律使用A4纸。
五、本表填写一份，按建筑施工项目概况表、建筑施工项目安全管理奖惩情况表、建筑施工项目月评级汇总表、建筑施工项目安全生产标准化综合评价表顺序装订成册。
六、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
表2-1
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建筑施工项目工程概况表
工程名称 工程地点 建筑规模 建筑面积（㎡） 工程造价（万元） 单位名称 法定代表人 单位名称 法定代表人 单位名称 施工 总包单位 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位1 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位2 法定代表人 项目负责人 安全生产 许可证编号 单位名称 专业承包 单位3 法定代表人 项目负责人 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 项目负责人 总监理工程师 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 技术负责人 专职安全员 合同造价 万元 万元 万元 施工许可证号 开工日期 竣工日期 建设单位 监理单位 安全生产 许可证编号 备注：如项目专业承包单位较多，可另页续 15
表2-2
建筑施工项目安全管理奖惩情况表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 评价类别 评价要素 等次 数量（条、次、起） 国家级 表彰奖励或通市级 报表扬 表彰 区县级 奖励 市级 观摩工地 区县级 限期整改 停工整改 经济处罚 行政处罚 暂扣或吊销证书 批评 处罚 停止执业 国家级 通报批评 市级 区县级 一般事故 事故情况 较大事故 重特大事故 本建筑施工项目安全管理奖惩资料齐全、真实，计分准确。现申报对该项目安全生产标准化考评。 项目自评 机构意见 自评机构负责人意见： （公章） 年 月 日 □项目安全管理奖惩资料齐全、真实，同意申报。 □项目安全管理奖惩不真实或资料不齐全，不同意申报。 监理单位 意见 总监理工程师： （公章） 年 月 日 □项目安全管理奖惩资料齐全、真实，同意申报。 □项目安全管理奖惩不真实或资料不齐全，不同意申报。 建设单位 意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日 注：奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附表后，原件退回。 16
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