医疗质量安全管理与持续改进知识架构(doc 170页)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、质量与安全管理组织 评审标准 自评等级 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。 【C】 1.院级：质量安全委员会 4.1.1.1 有健全的质1.医院质量管理组织主要包括：医院质量及相关委员会名单、职责量管理体与安全管理委员会、各质量相关委员会、等文件；2.组织结构图-系，院长是质量管理部门、各职能部门、科室质量与体现院长第一责任人。 （院办） 第一责任安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反人。 映医院质量管理组织结构，体现院长是第 （院办、宣传科） 院办负总责 一责任人。3.各质量与安全管理组织有明确的质量管 理职责。（院办及相关科室） 4.院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。 【B】符合“C”，并 1.专题会议记录：至少半 1.各质量管理组织定期专题研究质量与安年一次； 全工作，有记录。 2.督查记录中有体现。 2.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。 【A】符合“B”，并 1.见医院文件-人员充 1.依据医院规模，设置独立的质量与安全足？ 管理部门，配置充足人力。（院办及相关科2.见组织架构图。 室） 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。（院办及相关科室） 【C】 2.医院质量安全管理总 4.1.1.2 职能部门履1.各职能部门履行本领域质量与安全管理体目标；各质量安全管理科室工作计划及考核方行指导、检职责。（各职能科室） 查、考核、2.根据医院总体目标，制定并实施相应的案、评价标准；3.对重点（各位点检查评估标准与程评价和监督质量与安全管理工作计划与考核方案。职能科室） 序（见考核方案），定期职能。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行监管记录； 质管办负总定期检查与评估。（各职能科室） 4.评价分析报告（每季度责 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。（各一次）； 职能科室） 5.工作记录。 5.有履行指导、检查、考核的工作记录。（各职能科室） 评审要点 支撑材料 4.1.1.3 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 医务科负总责 【B】符合“C”，并 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。（质管办） 2.有多部门质量管理协调机制（质管办） 3.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。（各职能科室） 【A】符合“B”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。（各职能科室） 【C】各临床医技科室 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全工作制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【B】）符合“C”，并（各临床医技科室） 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 3.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 【A】符合“B”，并（各临床医技科室） 科室质量与安全水平持续改进，成效明显。 1.质管办督查报告； 2.质量管理部门协调机制（联席会议制度）； 3.监管记录要体现数据指标利用。 前后对比分析有成效。 1.有科室质量安全小组、 人员组成、工作计划、工作制度和工作记录； 2.有质量安全管理与持续改进方案（工作计划？！）； 3.工作记录=质控活动记录。 1.科务会记录； 2.3.利用鱼骨图、品管圈等进行指标分析与持续改进。 前后对比分析有成效。 4.1.2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 4.1.2.1 【C】 各质量委员会人员组成、 有医院质1.院长作为医院质量与安全管理第一责任职责及组织架构图（见量与安全管人，统一领导和协调各相关委员会工作。 前） 理委员会及2.各相关委员会包括：医疗质量与安全管各质量相关理委员会、伦理委员会、药事管理与药物委员会，人治疗学委员会、医院感染管理委员会、病员构成合案管理委员会、输血管理委员会、护理质理，职责明量管理委员会等。 确。 3.各委员会有明确的职责与人员组成。 院办、质管4.有人体器官移植资质的医院，应设立独办负总责 立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。 【B】符合“C”，并 1.有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。 2.各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。 【A】符合“B”，并 在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。 1.医院质量安全管理委员会统领相关质量委员会的职能要在文件中体现。 4.1.2.2 医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。 质管办、院办负总责 【C】 1.各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。（各质量委员会） 2.各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，提供决策支持。（院办、质管办及各质量委员会） 【B】符合“C”，并（各质量委员会） 依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。 【A】符合“B”，并 各委员会分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。（各质量委员会） 评审要点 各相关质量委员会定期向医院质量安全管理委员会汇报工作记录；医院质量安全管理委员会指导、协调各相关质量委员会开展工作的记录。 1.各质量委员会会议记录； 2.工作汇报记录（年度计划应体现汇报内容）。 二、医疗质量管理与持续改进 评审标准 支撑材料 自评等级 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 4.2.1.1 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 医务科负总责 【C】 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。 1. 有医疗质量管理 和持续改进实施方案包括相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标；2 .有医疗质量管理考核体系和管理流程（要流程图和考核体系结构图）。 1.考核记录； 2.考核分析报告并反馈。 前后对比分析 【B】符合“C”，并 1.落实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并 1. 持续改进有成效。