法律援助申请人及其家庭经济困难状况证明.doc

法律援助申请人及其家庭经济困难状况证明

姓名 身份证号码 家庭住址

性别

联系电话

职业

申请人

基本 情况

□职业收入（工资、含离退休金）

家庭 收入 情况

：

元 /月

□种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入： □其他收入：

元/月

元 /月

□无收入

家庭月人均收入

家庭 主要 支出 情况 家庭 主要 财产 情况

其他 姓名

家庭 成员 情况

元

房产 汽车 存款

有 有 有

处，建筑面积 辆，价值

元

平方米 元

年龄 关系 职业

申请人

本人郑重承诺： 以上申报内容属实， 并自愿承担因 不如实申报家庭收入情况、重要支出情况、主要财产状况、家庭成员情况导致的不予提供法律援助 或终止援助、偿付法律服务费用

等相应后果。 申请人签字：

年 月 日

申请人因家庭经济困难，无力支付法律服务费用，申请法律援助，特此证明。

承诺

证明 单位 意见

出证单位（盖章） ：

年

供养的其他人员或未成年申请人的父母。 2、家庭月人均收入按照申请日前

月 日

说明： 1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其

12 个月家庭总收入的平均额除以共同生活的家庭成员人数计算。

3、主要支出包括房屋租金、日常生活费用、医疗费、教育费用等必要开支。 4、出证单位包括村（居）委会、乡镇（街办）及其他有权出具证明的单位。