变电站第二种工作票（范本）

变电站第二种工作票

单位 编号 1、工作负责人（监护人） 班组 2、工作班人员（不包括工作负责人）

共 人。

3、工作的变配电站名称及设备双重名称 4、工作任务 工作地点或地段 工 作 内 容 5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6、工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：

7、注意事项（安全措施)： 工作票签发人签名： 签发日期 年 月 日 时 分 8、补充安全措施（工作许可人填写）： 9、确认本工作票1至8项。

工作许可时间 年 月 日 时 分 工作许可人签名 工作负责人签名 10、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名： 11、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日 时 分

工作许可人签名 年 月 日 时 分 12、工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名 年 月 日 时 分

工作许可人签名 年 月 日 时 分 13、备注：

危险点分析与控制卡见附件