首诊负责制度

病历书写制度

病历是医务人员在执行医疗工作过程中的重要文书，它应真实、准确、完整的记录和反映医疗活动全过程。具体反映我们医生的诊疗技术水平。在法律制度不断健全，法律知识不断增强的今天，病历更是具有法律效力的医疗文书，对保护病员、保护医务人员均具有重要意义。根据卫生部二0一0年三月一日新版本《病历书写基本规范》及《河南省住院病历质量评分标准》规定，制定我院病历书写制度。

一、病历书写以卫生部《病历书写基本规范》二0一0年三月一日执行的新版本及《河南省住院病历质量评分标准》规范书写。

二、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 三、病历书写应当使用中文和医学术语，外文拼写、缩写应当正确清楚。

四、病历书写应当文字工整、字迹清楚，无错别字、自创字，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、

五、手术、输血以及特殊检查、特殊治疗必须告知患者，并签署知情同意书。

六、住院病历

1、病历必须用蓝黑墨水、碳素墨水书写。按规范书写简化字，医学用语不得随意缩写。

2、实习生必须书写住院病历（大病历），夹入病案中，

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见习医师可以书写入院记录和首次病程记录，需上级医师签改。

3、病案首页必须填写完全，不得留空格。入院记录楣栏必须填写完全、正确。

4、在病史叙述中要注意与本病相关的情况和阳性体征，又要注意重要的阴性体征。

5、诊断分析和鉴别诊断要认真书写。

6、三级查房制度要坚决执行，病程记录应反映上级医师三级查房内容。主治医师首次查房记录应当与患者入院48小时内完成。科主任、主治医师在病程记录中要实行签名制度。

7、病程记录的书写，新入院病人前三天必须每天记录。入院三天后，一般病人每天或隔天记录一次，病情稳定的慢性病人每周记录2次，凡下病危通知的病人每天均应有记录。危重病人随时记录；有病情变化，抢救情况随时记录。

8、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入、出院记录；患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

9、在病程记录中，要写好疾病的变化、检查情况、治疗效果分析及下一步的诊疗意见等。

10、对连续使用洋地黄类药物的病人，要画表记录时间、剂型、每次剂量、累计量等。

11、对糖尿病病人，特别是使用胰岛素的病人，要画表

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记录早、中、晚三餐前的尿糖情况，胰岛素的使用量。

12、心电图必须出具正规的心电图报告，对各个导联、波形进行分析，最后作出结论。

13、检验单整齐裁下存根联，整齐挨线贴在检验粘贴单上，每张粘贴单均匀贴10张检验单，每张间距10mm，每张检验单的右上角清楚标明日期、检查项目。

14、X线透视、摄片、CT报告，一律用正规的报告单填写。

15、每份病历必须完善辅助检查，起码的三大常规必须完成。

16、对外科、妇产科、部分内科病历必须写好专科情况。 17、对外科部分病历（骨伤、泌尿外科）必须画好必要的图示。

18、科间会诊应认真填写会诊申请单，做好会诊记录。 19、在管床医生交换时，须做好交接班记录，危重病人每天写好床旁交接班记录。

20、术后记录必须在手术后立即完成，包括手术时间、术前诊断、手术过程、术中所见、术后诊断、术后注意事项。手术记录24小时必须完成。

七、门（急）诊病历

1、严格按卫生部二0一0年三月一日执行的《病历书写基本规范》关于门（急）诊病历的书写要求执行，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。

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2、门诊病历就诊时间、科别、主述、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗及医师签名必须项目俱全，认真书写。

3、复诊病历要写就诊时间、科别、主述、现病史、必要的体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见及医师签名。

4、急诊病历按国家卫生部的要求和规范认真书写。

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