儿童急性淋巴细胞白血病临床路径(2019年版)

说明：为了减少过敏反应发生率以及频繁注射对患儿的影响，门冬酰胺酶（ASP）首选聚乙二醇修饰的ASP（培门冬酶，PEG-ASP）。对培门冬酶过敏者首先推荐欧文菌。两者全部过敏者可以进行普通大肠杆菌ASP皮试，皮试阴性者可尝试使用，最好能够监测ASP活性，原则上应该使替换前后的ASP总有效活性时间相似。此原则适用于所有ASP疗程。

（二）缓解后巩固治疗

1.CAM方案或CAML方案：根据危险度不同给予1~2个疗程，具体药物见下。

（1）低危组：CAM方案如下。

环磷酰胺（CTX）750～1000mg/（m2·d），1次。 阿糖胞苷（Ara-C）75～100mg/（m2·d），共7～8天。 6-巯基嘌呤（6-MP）50～75mg/（m2·d），共7～14天。 （2）中危组：CAM方案或者CAML方案2轮。 CAM方案具体同低危组；CAML方案如下。 环磷酰胺（CTX）750～1000mg/（m2·d），1次。

阿糖胞苷（Ara-C）75～100mg/（m2·d），共7～8天。 6-巯基嘌呤（6-MP）50～75mg/（m2·d），共7～14天。

培门冬酶（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），1次。 CAM/CAML结束后10～14天后重复1次CAM/CAML方案。

2.mM方案

大剂量甲氨喋呤（MTX）2～5g/（m2·d）,每2周1次，共4～5次。

四氢叶酸钙（CF）15mg/m2 ，6小时1次，3～8次，根据MTX血药浓度给予调整。

6-MP 25mg/（m2·d）,不超过56天，根据WBC调整剂量。

上述方案实施期间需要进行水化、碱化。 （三）延迟强化治疗 1.VDLD方案

VCR 1.5mg/（m2·d），每周1次，共3～4次，每次最

大绝对量不超过2mg；或者长春地辛（VDS）3mg/(m2·d)，每周1次，共3～4次。

DNR或阿霉素（ADR）25～30mg/（m2·d），每周1次，共3～4次。

培门冬酶（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），2次（间隔14天）。

DXM 8～10mg/（m2·d），d1～7，d15～21。 2.CAM方案或CAML方案 （1）低危组：CAM方案如下。 CTX 750～1000mg/（m2·d），1次。 Ara-C 75～100mg/（m2·d），共7～8天。 6-MP 50～75mg/（m2·d），共7～14天。 （2）中危组：CAML方案如下。

环磷酰胺（CTX）750～1000mg/（m2·d），1次。 阿糖胞苷（Ara-C）75～100mg/（m2·d），共7～8天。 6-巯基嘌呤（6-MP）50～75mg/（m2·d），共7～14天。 培门冬酶（PEG-ASP）2000～2500U/（m2·d），1次。

CAML结束后10～14后重复1次CAML方案。 低危、中危B-ALL患者延迟强化完成后直接进入维持治疗;中危T-ALL患者插入8周维持治疗[即用8周6-MP+MTX方案，具体方案为：6-MP 50mg/（m2·d），持续睡前空腹口服共8周；MTX 15～30mg/m2，每周1次，共8次，口服或肌注，根据WBC调整方案中6-MP的剂量]。中危T-ALL在插入维持后患者重复1次上述VDLD和1～2轮CAML方案。

（四）维持治疗方案

6-MP+MTX方案期间每4～8周插入VD方案。 1.6-MP+MTX方案：6-MP 50mg/（m2·d），持续睡前空腹口服；MTX 15～30mg／m2，每周1次，口服或肌注。根据肝功和WBC调整方案中的药物剂量。

2.VD方案：VCR 1.5mg/（m2·d），1次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM 6～8mg/（m2·d），5～7天。

总治疗疗程： 2～2.5年。

（五）中枢神经白血病（CNSL）的防治

腰椎穿刺及鞘内注射至少17～26次。首次鞘注单用MTX之后三联鞘注，具体药物剂量如下。

MTX：年龄<12个月6mg，年龄12～36个月9mg，年龄>36个月12.5mg。

Ara-C：年龄<12个月15mg，年龄12～36个月25mg，年龄>36个月3mg。

DXM：年龄<12个月2.5mg，年龄12～36个月2.5mg，年龄>36月5mg。

初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<4岁不放疗，年龄≥4岁者，可酌情选择12Gy头颅放疗。

五、根据患者的疾病状态选择路径

初治儿童ALL临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。

初治儿童ALL临床路径