人身意外伤害保险授权委托书

人身意外伤害保险授权委托书

投保的 险NO： 号保险单项下被保险人为： ；于 年 月 日出险并已向太平洋财产保险股份有限公司 分公司提出索赔。该案的给付金额： （￥ ），现由被保险人本人签名授权由 代为领取被保险人的赔款，由此所产生的一切法律纠纷，由被保险人与受托人自行解决处理。

□取 支 票 □转 帐

投保人签章: 户 名：

开户银行：

帐 号：

被保险人身份证复印件粘贴处 被保险人签名：

年 月 日

受托人签名：

年 月 日

受托人身份证复印件粘贴处