健康评估实训指导

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编者:健康评估课程组

2010年1月

前 言

《健康评估》就是护理学专业的一门主干课程,就是一门实践性很强的学科,就是护理基础课程与临床专科护理课程的重要桥梁课程。

随着健康观念与现代护理模式的转变,为护理对象提供高质量的护理,实现以人的健康为中心,以护理程序为指导的系统化整体护理。护理程序始于健康评估,护士通过全面系统的护理评估,提出服务对象的健康问题及护理诊断,为进一步确立护理目标,制定护理措施提供依据。

健康评估作为护理程序的首要环节,完整、全面、正确的评估就是保证高质量护理的先决条件。通过实践实训,使学生在已有的医学基础课程及护理课程中有关护理程序基本概念的基础上,掌握以人的健康为中心,包括身体、心理、社会文化在内的健康评估的原理与方法,学会收集资料,综合、分析资料,概括护理诊断依据,最终提出护理诊断;学会运用科学的临床思维去识别健康问题及其人们对它的反应;能将所学的基本理论尽快尽早地转化为护理专业实践的能力;能将掌握的专业技术转化为从事临床护理、社区护理的职业本领;通过主动地评估服务对象,有效地锻炼学生与服务对象间的人际间理解、沟通、公关与发展能力,为适应临床护理、社区护理需要打下基础。

健康评估课程的实践实训安排在医学基础课程基本结束的第二学期的后半学期进行,就是各临床护理、社区护理专业课程学习的起点或桥梁,需经过系统地、反复地实践才能为临床各科学习打下坚实的基础,因此,教与学的活动均应强调实践。

本书主要适用于护理专业的学生使用,为实践实训带教老师提供参考资料,对于其它专业的医学生也有借鉴作用。由于编写时间仓促,水平有限,难免有不足、不妥之处,敬请各位同仁、学者斧正,不胜感激。

<实训一 心肺模拟听诊>

【实训目的】

健康评估实训指导

1、掌握肺部、心脏的听诊方法。

2、熟悉肺部、心脏的各种正常与异常听诊音。

3.通过在心肺听诊训练系统上练习,再在同学身上反复练习,掌握肺部与心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊的评估要点。 【实训准备】

听诊器、直尺、标记笔、多媒体心肺听诊训练系统 【实训内容】

一、知识回顾(提问与归纳或VCD电教、示教) (一)胸部体表标志

在胸部表面利用骨骼标志,人为划线与分区,便于胸部病变定位。 常用的体表标志如下:

1、骨骼标志:锁骨、肋骨、胸骨、胸骨角(路易氏角,Louis角)、第七颈椎棘突、肩胛骨下角。 胸骨角:为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软骨相连,就是计算肋骨顺序的标志。

第七颈椎棘突:为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志,低头时更为明显的突出,此以下即为 计算胸椎的起点。

肩胛角:被检查者正坐,双手下垂时,肩胛角的位臂相当于第七或第八肋骨的水平。 2、窝及区:胸骨上窝、锁骨上、下窝、腋窝、肩胛间区、肩胛下区、肩胛上区。 胸骨上窝:胸骨上方的凹陷部、气管位于其后。

肩胛上区:背部肩胛岗以上区域。外上以斜方肌的上缘为界,相当于上叶肺尖的下部。 肩胛下区:在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。 肩胛间区:背部两肩胛骨之间的区域。 3、标志线:

7条垂直线:前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。 锁骨中线:通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线,正常男子此线常通过乳头。

腋前、中、后线:通过腋窝前皱襞、后皱襞所作的垂直线,为腋前、腋后线;腋前、腋后线间等距离的平行线叫腋中线。

前正中线:通过胸骨中央的垂直线。 后正中线:通过脊柱棘突的垂直线。 肩胛下角线:通过肩胛下角的垂直线。

胸部标志

(二)肺部检查 1、视诊: 注意事项:

病人可取坐位,病情严重者可取仰卧位;检查者应从不同角度,按一定顺序进行系统、全面的观察,才能发现细微的变化。

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视诊内容: (1)胸廓形态:

①正常形态:为圆柱形,前后径与横径之比为1:1、5;两侧对称,无局部凹陷或凸起。

②病理胸廓:可见桶状胸、扁平胸及佝偻病胸(鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸等)。

(2)呼吸运动:注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律、类型、深度以及两侧呼吸运动就是否相等。

(3)胸壁静脉:在上腔或下腔静脉梗阻时脉怒张,并注意血流方向的检查。 2、触诊:

(1)胸壁压痛:用手指轻压胸壁。正常无压痛,要注意胸部压痛的部位、程度、深浅、特别要注意胸骨有无压痛。

(2)胸廓扩张度:检查者两手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前下中线两侧对称部,两手掌与伸展的手指冒于前侧胸壁,嘱患者作深呼吸运动,观察比较两手的扩张度就是否一致。

(3)语颤:将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发“Yi”长音,比较两侧的震动感,自上而下,由内到外依次检查、不能遗漏。注意正常人语颤分布,前胸上部较下部强,右上胸较左上胸强,后胸下部较上部强,肩胛间区亦较强。 (4)摩擦感:以手掌平放腋窝及前胸下部,嘱病人作深呼吸运动,以触知有无摩擦感。 3、叩诊:

(1)直接叩诊法:用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位,借助振动感来判断病变情况。 (2)间接叩诊法: 1)手法:

①叩指板---将左手中指紧贴放在被叩部位,勿加重压,其余四指稍微抬起,以免 影响被叩组织震动。

②叩指锤为右手中指,叩打于左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直,要用腕关节及掌指关节的运动进行叩打(避免肘或肩关节参加运动),要有节奏灵活、短促且富于弹性,叩击后右手指应立即抬起,在同一部位只需连续均匀的叩打2-3下(必要时可重复),这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。 2)注意事项:

①环境安静、温暖、适当暴露检查部位;

②病人可取适当的坐位或卧位,坐位时头稍向前倾,两手自然下垂或置于膝上,身体两侧保持对称的体位,胸部肌肉松驰,嘱病人作平均均匀的呼吸。

③医生可在病人前面及后面叩诊,如病人取卧位,应立于病人的右侧。

④叩诊顺序:左右对称地由上而下,由前胸、侧面(腋部)到背侧按序进行叩诊。 ⑤叩诊力量不宜过重。 (3)叩诊内容:

1)辨别各种叩诊音:清音(肺野)、浊音(肝相对浊音)、实音(肝及心脏绝对浊音区)、鼓音(左胸下部半月区—讨贝氏区)、过清音。 2)肺部叩诊

①肺下界之叩诊:沿锁骨中线、腋中线及肩胛下角线 ②自上而下叩诊:由清音变为浊音即为下界。

③正常下界:锁骨中线--第六肋间隙、腋中线--第八肋间隙、肩胛线--第十肋间隙。

④肺下界移动度:先在病人平静呼吸时,在双侧锁骨中线、肩胛下角线上各叩击肺下界并标记,然后嘱病人作深呼吸,屏住呼吸,重新叩击肺下界,用笔标记,其后以同法在深呼气后屏住呼吸重新由向叩出已上升的肺下界并标记,两个标记间的距离,即为下界移动度。正常肺下界移动度为6-8cm。

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4、肺部听诊

(1)听诊注意事项:

①诊查室内必须安静,避免噪杂声音的影响,室内要温暖,听诊器的胸件在使用前应保持温暖,因寒冷可引起肌肉震颤而影响听诊。

②要病人解开衣服,将检查部位适当暴露,并采取舒适体位,使其全身肌肉松弛,以便进行听诊。 ③医生要采取适宜方便的位置进行听诊,用手持听诊器的胸端,紧贴于听诊部位,避免缝隙漏气或因摩擦而产生杂音,不可用过度的压力以致病人感到痛苦。

④集中注意力听取检查器官所发出的声音,辨别外来的杂音。 (2)听诊法 1)方法:

①顺序:听诊的次序自肺尖开始,自上而下,自前面而侧面(自腋窝向下行),最后检查背部(自肩胛上区、肩胛间区及肩胛下区);

②要进行两侧对称部位的对照比较听诊。

③嘱病人微张口,作均匀而稍深的呼吸,必要时作深呼吸可咳嗽,易于听到呼吸音及罗音的变化。 2)内容:

①呼吸音:应熟悉三种呼吸音特点。听诊时,注意声音性质及吸气期声音的强弱、音调的高低及时相的长短。

②支气管呼吸音、类似把舌尖抬高张口呼出空气所发出的“哈”(“哈”)音。其特点为呼气期较吸气期为长,音较强、调较高。正常在喉、胸骨上窝、背部6、8颈椎及第1、2胸椎附近可听到。 ③肺泡呼吸音:类似上齿咬下唇吸气时产生的“夫”(“fu-fu”)音,声音柔与,有如微风吹拂的声音。其特点为吸气比呼气的声音长、强而调高,呼气期音短、弱而调低,此音在正常两侧肺野可听到。 ④支气管肺泡呼吸音,特点为吸气似肺泡呼吸音的吸气音,但音调较高且较响亮。呼气音似支气管呼吸音的呼气音,但强度稍弱,音调稍低。吸气与呼气声音在时间、度及音调几乎相等。正常此音在胸骨两侧第1、2肋间隙,肩胛间区的第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到。 3)罗音:

干性罗音、湿性罗音形成的原因、特点、分类。 4)语音共振:

嘱病人重复发“Yi”长音,同时在胸部对称听诊,正常可听到柔与而模糊的声音,音节不能分辨。 5)胸膜摩擦音:

为胸膜有炎症时,胸膜表面粗糙,颇似以一手掩耳,用指腹摩擦手听到的声音。以两腋则为最常出现。

肺与胸膜常见疾病的体征

视 诊

胸郭

呼吸运动度 患侧减弱 两侧减弱

触 诊 气管位

语音震颤 置 居中 居中

患侧增强

叩 诊 音响

呼吸音

听 诊

啰音 语音共振

肺实变 对称 肺气肿 桶状 肺不张

浊音或实支气管呼吸湿啰

患侧增强

音 音 音

减弱

多无 减弱

消失或减

弱 减弱 减弱或消失

两侧减弱 过清音

患侧凹

患侧减弱

陷 移向患消失或减

浊音

侧 弱 移向患

减弱

侧

浊音

消失或减弱 无 减弱

无

胸膜增患侧凹

患侧减弱

厚 陷

胸腔积患侧饱患侧减弱或消移向健减弱或消

实音

液 满 失 侧 失

减弱或消失 无

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气 胸

患侧饱患侧减弱或消移向健减弱或消

鼓音

满 失 侧 失

减弱或消失 无

减弱或消

失

(三)心脏检查 1、视诊

(1)注意事项:

环境安静、光线充足,最好就是来源于左侧,平静呼吸,取坐位或仰卧位,检查者立于被检查者右侧,冬天注意保暖。 (2)内容:

1)心前区:注意有无隆起 2)心尖搏动:

①部位:正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0、5一lcm ②范围:2—2、5cm,左心室肥大的,范围增大。

③强度:明显增强可为抬举性心尖搏动,见于左心室肥大。 3)心脏搏动:

右室肥大时胸骨左缘3—4肋间或剑突下出现搏动。左室肥大时心尖部搏动明显。 2、触诊:

(1)注意事项及方法:

手部温暖,检查者常用右手以手掌尺侧或用2-4指尖指腹触诊,不加压。 (2)内容:

心尖搏动:注意位置、强度、范围、心尖搏动凸起冲动时标志着心室收缩期。 3、叩诊: (1)注意事项:

①平静呼吸,取坐位或卧位。

②环境安静,温暖,适当暴露检查部位。 ③用手指叩诊法,轻叩。 ④心界应为相对浊音界。 (2)方法

1)病人坐位时,检查者左手板指与所叩心界边缘平行,卧位时,叩诊指与心缘垂直(即与肋间平行),放在肋间,紧贴胸壁。

2)顺序:先叩左界,从心尖搏动最强点外2-3cm处开始(一般为第5肋音左锁骨中线稍外),出外向内,叩至由清音变为浊音时用笔作标记,如此向上逐一肋间进行,直至第2肋间。然后叩右界:先叩出肝上界,于其上一肋间(通常为4肋间),由外向内叩出浊音界,逐一肋间向上,到第2肋间,分别标记。 3)测量记录

①前正中线:通过胸骨正中垂直线。

②锁骨中线:锁骨中线就是指锁骨两端正中处向下作一与前正中一平行之纵线。

③测量方法:从锁骨胸骨端(extremittas sternalis)开始测量,至锁骨肩峰端(extremitas

acromialis)的距离,在此两点间的直线距离的1/2处作一标记,从此标记用直尺向胸廓引出与前正中线平行的纵行直线,即为锁骨中线。 a、测出正中线到锁骨中线的距离。

b、以直尺测量每一肋骨心脏左、右界距前正中线的距离,并填入表格。

右(厘米) 2-3 2-3 3-4

肋 间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ

左(厘米) 2-3 3、5-4、5 5-6