心理咨询记录表

（6）婚姻是否受过挫折： （7）有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）： 接待咨询师姓名 表1-4

心理咨询师的观察情况表

年 月 日

姓 名 心理咨询师的观察情况简述： 性 别 年 龄 心理咨询师签字： 年 月 日 表1-5

初步诊断报告表

年 月 日

姓 名 性 别 年 龄 １、定性评估： 三原则六点 ２、定量评估： 许又新的六分原则 ３、症状评估： 抑郁 焦虑 强迫 ４、鉴别评估： 与精神病相鉴别 与比之严重的问题相鉴别 与与之相似的问题相鉴别 ５、程度评估： 一般 严重 神经症性 神经症 ６、病因评估： ７、找出问题关键点： ８、具体诊断： 心理咨询师签字： 年 月 日 表2-1-1

制定咨询方案

年 月 日

姓 名 性 别 年 龄