陕西模范职工之家

县级、意市级产见业工会 盖 章 盖 章 年 月 日 年 月 日 市 级、 意省级 产见业盖 章 盖 章 工会 年 月 日 年 月 日 审陕 西批省 意总工见会 盖 章 年 月 日

陕西省模范职工小家

申报登记表

分工会(小组)名称： 推 荐 单 位：

填表日期： 年 月 日

陕西省总工会制

分工会委员会 （小组）名称 分工会主席 （小组长）姓名 单位类型 获得市、省级产业模范职工小家称号时间 隶属基层工会 名称 职工人数 会员人数 单位所有制性质 种荣誉称号 何时获得何 主要先进事迹 征求会员群众意见方式与结果 公示时间与结果 单位工会组织意见 盖 章 年 月 日 单位纪检监察部门意见 盖 章 年 月 日 单位党组织意见 盖 章 年 月 日