医院排放污染物许可证申请表

山西省排放污染物许可证

申请单位：企业地址：联 系 人：联系方式：申请表

山西环境保护厅制

排污单位首次申请排污许可证需报送以下材料

序号 1 2 材 料 名 称 企业出具的申请文件（一个月内有效） 排放污染物许可证申请表（1份） 主要污染物排放总量指标的批复文件（通过排污权交易获取总量指标的排污单位需提供排污权交易鉴证书） 建设项目环境影响评价批复文件 建设项目竣工环境保护验收批复文件 环评报告书（表）审批稿 污染物排放监测报告（由有相应资质的环境监测部门出具距申请核发之日前一年内有效报告） 企业组织机构代码证（主本、副本） 企业工商营业执照（主本、副本） 要求 原件 原件 缺漏否 缺漏说明 3 复印件 4 5 6 7 8 9 复印件 复印件 原件 原件 复印件 复印件 复印件 10 法人代表、经办人身份证 （一）第2、6、7项需同时提供电子版，第1、3、4、5、8、9、10项需提供扫描件（扫备注 描后分别放入word文件中，以相应“序号加材料名称”命名存放；（二）领取排污许可证时一并取回报送的环评报告书（表）。 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 一、申请单位基本情况

单位名称(公章) 行政区划代码 法定代表人 联系人 详细地址 企业地 理位置 行业类别 联系电话 手 机 行业代码 邮政编码 电子邮箱 经度 纬度 排污许可证类型 排污许可证 项目类型 新建项目 名 称 主要产品 生产情况 名称 主要能源 消耗情况 主要原辅 材料用量 名称 设计年消耗量 设计年消耗量 设计床位 实际床位 计量单位 上年实际消耗量 计量单位 硫份（%） 上年实际消耗量 计量单位

一、申请单位基本情况

主要原辅 材料用量 类型 分类 地下水 地表水 取水量 用水基本情况 城镇供水 其他 重复用水量 重复用水量 重复使用率 工业用水量 总计 设计用量 （万吨/年） 实际用量 （万吨/年） 说明：多个分厂时可另附页填报。