述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高生存率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术或介入治疗。ACET有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免引起低血压、晕颇等。
血管扩张剂包括ACEI主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全患者，目的是减轻后负荷、增加前向心排血量而减少瓣膜反流，可应用于:①因其他因素而不能手术的有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者；②重度心力衰竭患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常；③无症状重度主动脉瓣关闭不全患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期；④己经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。
LVEF正常的无症状慢性二尖瓣关闭不全患者，通常并无后负荷增加，应用降低后负荷的药物使患者长期处于低后负荷状态是否有利目前尚不清楚，因此扩血管药物仅适用于伴有高血压的患者。此外，在左室收缩功能异常的功能性或缺血性二尖瓣关闭不全患者中，ACEI有助于减轻反流程度。 五、AMI
现有ACEI用于AMI的临床试验，主要人选了ST段抬高的AMI(STEMI)患者。因此，本节内容主要适用于STEMI。 (一)循证医学证据
在AMI患者中曾迸行过两类ACEI的大型临床研究，即早期和晚期干预试验。早期干预试验多为短期研究，包括第二次新斯堪地那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS-2)、第四次心肌梗死生存率国际研究(ISIS－4)、第三次意大利急性心肌梗死研究(GISSI-3)、心肌梗死后生存率长期评价(SMILE)和第一次中国心脏研究(CCS-l)。晚期干预试验包括SAVE、急性梗死雷米普利研究(AIRE)和群多普利心脏评价研究(TRACE)。这两类临床研究结果均显示ACEI可降低心肌梗死后患者的死亡率。
1.早期干预试验(＜24-36h＝:研究显示死亡率降低程度较小，可能是因为入选的是非选择性的患者，而且治疗时间较短。ISIS-4试验入选58050例发病后24h内(平均8h)的AMI患者，随机分组接受卡托普利或安慰剂治疗，5周后卡托普利组死亡率降低7％，高危患者亚组如既往有心肌梗死病史的患者和心力衰竭患者获益较大，且治疗效益至少持续1年。GISSI-3试验入选19394例发病后24h内AMI患者，赖诺普利组治疗6周后死亡率降低12％，治疗效益至少维持6个月。SMILE试验入选1556例发病后24h内的前壁AMI患者，佐芬普利治疗6周使主要终点事件(死亡或严重心力衰竭)的发生率降低34％，1年后随访时的死亡率仍显著低于安慰剂组。
CCS-l试验入选我国的13634例发病后36h内的AMI患者，随机分组接受卡托普利或安慰剂治疗4周。两组的死亡率分别为9.05％和9.59％，相当于用卡托普利治疗1000例患者1个月，可避免5.3人死亡。CCS-1试验结束后，研究者对其中6749例患者随访平均23.4个月。结果发现，与安慰剂组相比，卡托普利组的总死亡率、心血管病死亡率和心力衰竭致死率均显著降低，提示AMI急性期用卡托普利治疗4周，能显著降低长期死亡率。 CONSENSUS-2试验入选6090例发病后24h内的前壁AMI患者，随机分组接受依那普利或安慰剂治疗。依那普利组患者先静脉滴注依那普利拉，随后口服依那普利。依那普利组有较多患者发生低血压，1个月及6个月的死亡率均略高于安慰剂组，但差异无统计学意义。 心肌梗死协作组汇总分析98496例患者的资料，显示ACEI组和安慰剂组的30天死亡率分别为7.1％和7.6％，相当于用ACEI治疗1000例患者4-6周，可以减少4.8例死亡。心力衰竭或前壁梗死等高危患者得益更大，而低危患者(如不伴有心力衰竭的下壁梗死)末能显著获益。
2.后期干预试验:这些试验入选AMI后有心力衰竭或左室收缩功能异常证据的高危患者，ACEI治疗开始较晚(发病后＞48h)、但持续时间较长，患者获得较大的益处。
SAVE试验入选2231例LVEF＜40％的患者，在AMI发病后3－16天分组接受卡托普利或安慰剂治疗，平均随访42个月，卡托普利组的死亡率降低19％。TRACE试验入选1749例LVEF＜35％的患者，在AMI发病后3－7天分组接受治疗，随访24－50个月，群多普利组的死亡率降低22％o。AIRE试验入选2006例有心力衰竭症状的AMI后患者，平均治疗15个月，雷米普利组死亡率降低27％。
Flather等汇总分析上述三项临床试验的资料，共5966例患者，平均治疗31个月。ACEI治疗使心肌梗死后患者的总死亡率降低26％，相当于每1000例患者治疗30个月可避免大约60例死亡。此外，再发心肌梗死减少20％、心力衰竭再住院减少27％。 (二)临床应用
l.ACEI用于AMI患者的建议。 I类适应证:
(l)AMI最初24h内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)(证据水平A)。
(2)AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（证据水平A）。 (3)AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（证据水平A)。 (4)所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（证据水平A）。 IIa类适应证:
AMI最初24h内的所有患者(证据水平A)。 2.临床应用中的儿个问题。
(1)尽早口服使用:临床研究表明，AMI早期口服ACEI可降低死亡率，这种效益在AMI发生后最初7天内特别明显。因此，ACEI应在发病24h内开始应用。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用ACEI。合并心力衰竭、左室功能异常、心动过速或前壁心肌梗死等高危患者得益最大。
CONSENSUS-2试验在发病第1天即采用静脉注射依那普利的方案，未能显示效益。因此，AMI早期24h内不应静脉注射ACEI。
(2)是否长期用药:AMI后ACEI长期治疗的临床试验，入选的是合并有心力衰竭或左室收缩功能异常的患者。关于ACEI长期治疗对非选择性心肌梗死后患者的确切效益，目前还缺乏研究，曾经认为只有合并心力衰竭等高危患者才需长期用药。但是在HOPE试验结果发表之后，大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMl早期因各种原因而未使用ACEI的患者，应该带药出院并长期使用。 (3)给药方法:ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24－48h内用到足量。例如在ISIS－4中，卡托普利的用法为首剂6.25mg，能耐受者2h后给12.5mg,l0－l2h后25mg,然后5Omg,2次/d，治疗28天。在GISSI-3中，赖诺普利首剂5mg,24h后再给5mg,如能耐受，以后lOmg，1次/d治疗6周。血压偏低者最初几天的剂量为2.5mg/d，维持量可用5mg/d。
后期干预方案同样采用剂量逐渐递增的方法。例如在SAVE中，卡托普利的起始剂量为6.25－12.5mg，住院期间上调到25mg，3次/d，出院后再逐渐增加到目标剂量5Omg,3次/d。在AIRE中，雷米普利起始剂量为2.5mg，2次/d,能耐受者2天后改为5mg，2次/d，不能耐受者用2.5mg,2次/d维持。不能耐受初始剂量2.5mg者先予1.25mg,2次/d，2天后改为2.5mg，2次/d，最后酌情增加到5mg,2次/d。
六、非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)
在NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验。但是大多数AMI试验入选了部分NSTEMI患者，对冠心病高危患者的二级预防研究也证实了ACEI的效益。因此，ACEI适用于AMI最初24h内的患者。ACEI可在急诊室内开始使用，也可稍后开始使用。
ISIS－4的亚组分析资料显示，NSTEMI患者未得益于短期ACEI治疗。但是最近Borghi等对SMILE试验中的526例前壁NSTEMI患者进行了事后分析，佐芬普利组治疗6周使主要终点事件发生率降低65％，1年死亡率降低43％，提示NSTEMI患者早期使用ACEI是有益的。
ACEI用于NSTEMI患者的建议。 I类适应证:
(1) 伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和?受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者(证据水平B)。
(2) 伴有糖尿病的NSTEMI患者(证据水平B)。
(3) 伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用(证据水平A)。 IIa类适应证:
（1）所有NSTEMI患者(证据水平B)。
（2）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用(证据水平B)。 七、二级预防及心血管疾病高危患者
ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的病残率和死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药。合并有这些疾病或危险因素的高危慢性冠心病患者，应该长期采用ACEI进行二级预防。
几项大规模临床试验在不合并心力衰竭的冠心病或其他血管疾病患者中评价了ACEI的效益。HOPE试验入选9297例伴有至少1项其他危险因素的慢性冠心病、脑卒中、周围血管疾病或糖尿病患者，雷米普利治疗4.5年使主要终点事件减少22％、总死亡率降低16％。培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验(EUROPA)入选12218例慢性冠心病患者，培哚普利治疗4.2年便主要终点事件减少20％。
根据上述试验，一些指南推荐所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者均应使用ACEI。然而更新的研究提示，低危的慢性心血管疾病患者并非都能得到同样显著的效益。血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验(PEACE)入选8290例患者，随机分组接受安慰剂或群多普利治疗平均4.8年。群多普利治疗未能显著减少主要终点事件或总死亡率。这一结果与该试验入选低危患者人群有关，也由于入选患者己经接受了相对完善的二级预防治疗。
但是，ACEI治疗对于低危患者仍有一定的效益。在PEACE试验中，群多普利显著降低了新发糖尿病和严重心力衰竭的危险，降低了肾功能异常亚组患者的总死亡率。在老年急性心肌梗死培哚普利与左室重构试验(PREAMI)中，培哚普利治疗减少了主要终点事件，显著降低了左室重构的发生率。因此，绝大多数慢性冠心病和其他心血管疾病患者都能够得益于ACEI长期治疗，但得益程度与患者的危险程度有关。
冠状动脉搭桥术后喹那普利缺血处理试验(IMAGINE)入选2553例左室功能正常的患者，在冠状动脉搭桥术后7－10天内随机分入喹那普利或安慰剂治疗组，平均随访43个月。结果显示，喹那普利治疗不能降低各种心血管病事件，主要联合终点事件的发生率还略有增高(+15％，P=O.21)。大多数专家认为，IMAGINE试验评价的是一个特殊的患者人群，其结果不应该影响ACEI在慢性稳定性冠心病患者中的使用。
ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议。 I类适应证:
伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者(证据水平A)。 IIa类适应证:
(1)所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者(证据水平B)。
(2)LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（证据水平B）。 III类适应证:
左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）。 八、高血压
治疗高血压可采用利尿剂、?受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，长期使用这些药物治疗能减少心血管病事件。许多临床试验显示，血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要，许多患者需要联合用药才能控制血压。
根据高血压、心力衰竭、心肌梗死等领域中的临床研究结果，高血压患者可以根据各自的临床特点来选择降压药物。在美国的高血压指南(JNC7)中，提出了考虑优先使用某些类别降压药物的六种强适应证，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发；ACEI是适用于全部六种强适应证的惟一的降压药物。 (一)循证医学证据
第二次瑞典老年高血压试验(STOP-2)平均随访5年。结果显示，与传统药物组相比，ACEI组各项终点事件的发生率差异均无统计学意义。与钙拮抗剂组相比，ACEI组的主要终点事件和主要心血管病事件发生率相似，但心肌梗死及心力衰竭发生率显著降低。卡托普利预防研究(CAPPP)和ALLHAT试验也显示，ACEI、利尿剂或钙拮抗剂长期治疗能同等程度地降低主要终点事件和死亡率。
第二次澳大利亚血压研究(ANBP-2)入选6083例老年高血压患者，依那普利治疗平均4.1年后死亡或心血管病终点事件的发生率比利尿剂组降低11％。培哚普利预防脑卒中复发研究(PROGRESS)入选6105例有脑卒中或者短暂性脑缺血发作病史的高血压和非高血压患者，结果显示培哚普利和吲达帕胺的联合治疗能显著降低脑卒中发生率。 降压治疗试验协作组的汇总分析共列入29项试验162341例患者的资料，比较了不同类别降压药物对主要心血管病事件的影响。与安慰剂组相比，ACEI治疗使高血压患者的脑卒中发生率降低28％、冠心病事件减少20％、心力衰竭减少18％、主要心血管病事件减少22％、心血管病死亡率降低70％、总死亡率降低18％，差别均非常显著。以ACEI、钙拮抗剂或利尿剂、?受体阻滞剂为基础的治疗方案，在降低主要心血管病事件方面差异无统计学意义。 最近发表的一项汇总分析提示，ACEI预防脑卒中的效益不如利尿剂/?受体阻滞剂，相对危险增加10%。另有作者汇总分析78项试验179112例患者的资料，发现ACEI预防冠心病事件的效益优于钙拮抗剂，而钙拮抗剂预防脑卒中优于ACEI。但是，降低血压仍然是减少冠心病事件和脑卒中的关键。 (二)ACEI与钙拮抗剂合用问题
大多数高血压患者可能需要至少两种降压药物的联合治疗，因此，选择疗效好而不良反应少的降压药物组合具有临床意义。盎格鲁-斯堪地那维亚心脏结果试验的降压部分研究(ASCOT-BPLA)显示，与阿替洛尔-苄氟噻嗪组合相比，氨氯地平-培哚普利组合虽然末能显著减少主要终点事件(冠心病死亡或非致死性心肌梗死)，但可使总死亡率降低11％，心血管病死亡率降低24％，脑卒中减少23％，新发糖尿病减少30％。在国际维拉帕米-群多普利研究
(INVEST)中，与单用阿替洛尔相比，单用维拉帕米、加用群多普利2mg/d和4mg/d的患者新发生糖尿病的危险比分别为0.95、0.86和0.77，表明维拉帕米-群多普利组合能减少新发糖尿病。这些研究提示，ACEI和钙拮抗剂合用可能是一种较好的降压药物联用方案。 ACEI用于高血压患者的建议: I类适应证:
(1)控制血压(证据水平A)。
(2)伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者(证据水平A)。
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