病人疗效和费用调查表.

附件3 病人疗效和费用调查表

县 乡 村 医院

调查表编号：

填报人姓名： 联系电话： 调查日期： 年 月 日

（问题1~10，请主管医生或护士协助填写）

1、病历号：________________2、入院科别________________

3、入院日期 年 月 日，4、入院诊断________________ 5、出院日期 年 月 日，6、出院诊断_______________ 7、出院情况（1治愈，2好转，3未愈，4死亡，5其他） 8、本次住院使用过哪些治疗手段（可选多项）：

（1）手术 （2）药物 （3）理疗 （4）针灸 （5）推拿 （6）其他__________ 9 是否使用了本次推广的适宜技术？否（ ）， 是（ ），何种技术：__________ 10、住院费用总计______元

其中：10．1床费______元

10．2护理费______元 10．3西药______元 10．4中药______元 10．5化验______元 10．6诊疗______元 10．7手术______元 10．8检验______元 10．9其他费用______元

（以下为询问住院者的问题）

11、家庭住址:（1）县城 （2）镇 （3）乡、村 12、性别 （1）男 （2）女 13、出生年份 年（或 岁）

14、您的文化程度：

⑴不识字或很少识字 ⑵小学 ⑶初中 ⑷高中及技校 ⑸中专 ⑹大专 ⑺大学及以上

15、就业状况： （1）在业 （2）离退休 （3）在校学生 （4）无业或失业 16、您的职业（询问15岁及以上人员）：

⑴农民 ⑵机关、企事业单位工作人员 ⑶商业、服务业工作人员 ⑷其他______

17、您家有几口人?_____人；其中半年前到现在，常住人口数?____人 18、您全家去年每月的实际收入平均是多少元? _____元;（城镇居民填写） 19、您全家去年的实际收入是多少元？_____元。（包括政府补助。农村居民填写） 20、您选择来本单位就诊的原因（除疾病外，可多选）为：

(1)距离近 (2)收费合理 (3)技术水平高 (4) 设备条件好 (5)药品丰富 (6)服务态度好 (7)定点单位 （8）有熟人 （9）有信赖医生 （10）其他 21、本次就医能否报销? ⑴是 ⑵否

如果能报销，报销方式是：

⑴新型农村合作医疗 ⑵城镇职工基本医疗保险 ⑶城镇居民基本医疗保险 ⑷ 公费医疗 ⑸ 商业保险 ⑹ 其他 22、您这次是近半年来因这个病第_______次住院

23、您来住院时的交通方式： （1）步行 （2）自行车 （3）机动车

交通费用（包括陪护人员交通费）_______元 路上花费时间________分钟

23、您本人是否因本次住院被扣工资： （1） 是 （2）否

如果被扣工资为________元/天

24、您住院至今为止，个人已花费的营养费_______元/天 25、您住院至今为止，个人已经花费的护工费用________元/天 26、您住院至今为止，个人已经花费的其他费用________元/天

您本次住院如有人陪护则回答如下问题 27、已经住院____天? 28、亲属陪护每天有_______人 29、至目前为止已陪护______天

30、亲属为陪护您花费的住宿费_______元/天 31、亲属为陪护您的交通费用________元/天 32、亲属因陪护您住院被扣工资________元/天

33、您的亲属为您本次住院花费的其他非医疗费用________元/天 以下为病人满意度调查

34、您对本次就诊（住院）总体是否满意？ 满意□ 一般□ 不满意□ 35、您认为本次就诊（住院）环节复杂程度 复杂□ 一般□ 简便□ 36、您认为医生的技术水平如何？ 好□ 一般□ 不好□ 37、您认为医生的服务态度如何？ 好□ 一般□ 不好□ 38、您认为医疗收费是否合理？ 合理□ 高，还能承受□ 不能承受□ 39、您认为护士的技术水平如何？ 好□ 一般□ 不好□ 40、您认为护士的服务态度如何？ 好□ 一般□ 不好□ 41、您认为本医院的就医环境如何？ 好□ 一般□ 不好□ 42、您认为本医院的就医程序是否合理？ 合理□ 一般□ 不合理□ 43、您对本次使用的适宜技术的评价（调查员需要根据可能使用的技术进行提醒）

效果如何 好□ 一般□ 不好□

费用如何 合理□ 高，还能承受□ 不能承受□ 有无痛苦 没有□ 有，还能承受□ 难以承受□ 等待时间 半天以内□，________天

注：1、*包括：计划生育、分娩等非疾病住院。

2、在相应选项上划“√”以示选择。