腹膜透析腹膜炎诊治指南

到 阳性结果，超过75%的病例3天内确诊。 经验性抗生素的选择

l 经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌。工作组推荐中心具体选择经验性治疗药物时要依据既往腹膜炎致病菌的药敏结果（意见）。革兰氏阳性菌可 能要用万古霉素或头孢菌素，革兰氏阴性菌则要用三代头孢或氨基糖甙类药物（证据)（87，114-134）。 要在知道致病菌之前就开始治疗。经验性抗生素的选择必须根据患者和腹透中心微生物感染和药敏史做出。方案中抗生素的抗菌谱要覆盖可能存在的所有严重 的致病菌。对一些中心来说，用一代头孢如头孢唑啉或头孢噻吩和一个广谱抗革兰氏阴性菌药物（包括覆盖抗绿脓杆菌）证明是合适的。已经显示这个方案和万古霉 素加一个针对革兰氏阴性菌药物有相同的结果（125，135）。然而，许多的中心有较高的耐甲氧西林菌株的感染率，因此应使用万古霉素针对革兰氏阳性菌和 一个药物针对革兰氏阴性菌（136）。

氨基糖甙类药、头孢他定、头孢吡肟或氨基甲酰的抗菌谱都能覆盖革兰氏阴性菌。只有当药敏结果支持喹诺酮类抗生素，才可将它作为革兰氏阴性菌的经验性 治疗。对于头孢菌素过敏的患者，如果不用氨基糖甙类药，可用氨曲南替换头孢他定或头孢吡肟来针对革兰氏阴性菌。经验性使用广谱的头孢菌素和喹诺酮类可能产 生耐药菌株。要监测细菌耐药的情况，特别对于假单孢菌属、大肠杆菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属等革兰氏阴性菌。

氨基糖甙类药物疗程延长时会增加前庭和耳毒性，短程使用显示其既便宜安全，又能提供较好的抗革兰氏阴性菌的效果。在CAPD腹膜炎的患者每天一次给 药（4Omg/2L IP)和每次交换给药（1Omg/2L lP每天四次)效果是一样的（137，138）。没有证据表明短程使用氨基糖甙类药物会损害残肾功能（87，139）。如果有替换方案，并不提倡延长和反 复使用氨基糖甙类药物（意见）。

头孢他定或头孢吡肟都能有效针对革兰氏阴性菌感染。头孢吡肟不能被β-内酰胺酶溶解，这种酶是由很多革兰氏阴性杆菌引起的。因此它较头孢他定有更好的体外抗菌效果。如果将氨基糖甙类药物用于初始抗革兰氏阴性菌治疗，推荐间断使用，避免延长疗程。

单一治疗也是可能的。在一项随机试验中，对CAPD的患者，亚胺培南/西司他丁（5OOmg lP留腹6小时，以后100mg/2L lP)治疗腹膜炎的效果和头孢他定加头孢唑啉一样（140）。在另一个随机试验中，头孢吡肟（2g 1P留腹时间>6小时，以后1g/天lP连续使用9天)治疗CAPD相关腹膜炎的效果和万古霉素加奈替米星一样（117）。

喹诺酮类（口服左氧氟沙星300m/天或培氟沙星400m/天)可替换氨基糖甙类药来针对革兰氏阴性菌（141-143），并且即使是在机器腹膜透 析的患者，也能在腹腔内达到充分的血药浓度（144）。在另一个研究中，对于所有CAPD的患者，单一口服氧氟沙星400m每天，以后300m每天和头孢 菌素25Omg/L加妥布霉素8mg/L达到的效果相同（145）。然而，单独使用环丙沙星时可能会使金葡菌感染的疗效减慢，因此它不是一个理想的药物 （146）。 腹膜透析的早期，轻微的腹膜炎比如表皮葡萄球菌引起的腹膜炎，口服头孢菌素治疗是有效的（147）。如果患者相对没有症状，致病菌对一代头孢也敏感，且因某种原因不能经腹腔或经静脉抗生素，口服也是可行的。但口服抗生素不适于严重的腹膜炎。 给药方法和药物的稳定性 万古霉素，氨基糖甙类药和头孢菌素类药物可混于一袋透析液中而不会失去生物活性。然而，由于药物的化学不相容性，氨基糖甙类药不应和青霉素加到同一 袋透析液中。对于任何需要混用的抗生素要分别用不同的注射器来加。当万古霉素和头孢他定加到同一袋透析液中（≥1L）它们是相容的，但如果合并到同一个注 射器中或加到一个空透析液袋中再灌入腹腔，那就不相容了，不推荐使用这样的方法。

应该使用无菌技术加抗生素(在用针插入进药端口之前要把碘伏放在进药端口处5分钟)。留

腹时间至少要求6小时。

有数据显示，一些抗生素加到含葡萄糖的透析液中，稳定性是不同的。把万古霉素(25mg/L)加到透析液中在室温下储存28天是稳定的，但较高的外 环境温度可减少其稳定的持续时间。庆大霉素（8mg/L)存放14天是稳定的，但是混合有肝素后其稳定时间减少。头孢唑啉(500mg/L)在室温下至少 可存放8天，冷藏可存放14天;加肝素没有不利的影响。头孢他定稳定性稍差，浓度为125mg/L的头孢他定在室温下稳定4天，冷藏稳定7天;浓度为 2OOmg/L的头孢他定冷藏稳定10天。头孢吡肟在冷藏下可稳定14天（148）。

这些数据来自对药物稳定性保持时间的研究。但这些药剂保持更长的时间也可能是稳定的，我们需要更多的研究去确定抗生素加到透析液中的最佳稳定条件。葡聚糖透析液和万古霉素，头孢唑啉，氨卡西林，氯唑西林，头孢他定，庆大霉素或两性霉素是相容的。 抗生素的间断和持续给药;基于APD的特殊考虑 关于APD患者的间断给药剂量知道得很少。工作组同意在CAPD患者发生腹膜炎时腹腔使用抗生素比静脉用更好，因为经腹腔使用可在局部达到较高的药 物浓度。例如，经腹腔给庆大霉素2Omg/L，局部的药物浓度会明显高于对其敏感的致病菌的MlC。用相同剂量的庆大霉素经静脉给药达到的浓度大大低于经 腹腔给药达到的浓度。这种腹腔给药另外的好处是，患者经培训后可自行在家进行，避免了静脉穿刺。工作组推荐监测氨基糖甙类药和万古霉素的药物浓度。

经腹腔使用抗生素可用在每次交换（也就是持续给药)或每天一次(间断给药)（150-155）。间断给药时，装有抗生素的腹透液至少要留腹6小时， 以使抗生素被充分吸收入全身循环中。大多数抗生素在腹膜炎期间吸收会明显增强（例如:万古霉素在没有腹膜炎时经腹腔吸收50%，在有腹膜炎时吸收 90%)，但换入新腹透液时，药物会重新从血液进入腹腔。表6提供了对于CAPD患者腹膜炎持续和间断给药治疗的信息。

对于一代头孢，持续给药是否比间断给药更有效，相关资料并不充分。对于CAPD的患者，5OOmg/L的头孢唑啉(lP qd)在透析液中24小时药物浓度能达到令人满意的程度（152）。在CAPD的患者，有大量的数据证实氨基糖甙类药和万古霉素的间断给药是有效的，而 APD方面的数据较少。表7列出了APD的指导剂量，这些推荐使用的剂量要么有数据可循，要么有充分的经验。一个儿童CAPD和APD的随机试验发现。万 古霉素/替考拉宁的间断给药和持续给药达到的效果一样（87）。留腹时间长时，万古霉素能经腹腔很好吸收，并且当换入新腹透液时，万古霉素可从血中重新进 入腹透液中。

但是APD快速交换时，没有充分的时间达到腹腔内有效药物浓度。很少有数据涉及腹膜炎时一代头孢间断给药的有效性，特别对于机器透析的患者。对于仅 在白天交换用一代头孢的患者，夜间腹腔中的药物浓度低于大多数细菌的MlC。这就引起了人们对生物膜相关微生物可以存活，并可导致腹膜炎复发的关注。在新 的大样本的随机试验出来之前，在每次交换时都加一代头孢是最安全的（意见）。

工作组同意在APD患者发生腹膜炎时间断给万古霉素，即使这方面的研究较少。一个欧洲的儿童随机试验显示，万古霉素/替考拉宁的间断给药和持续给药 达到的效果一样（很多儿童在做APD）。通常间隔4-5天给药一次将保持血清的波谷药物浓度大于l5ug/mL，但鉴于残余肾功能情况和腹膜通透性的不 同，最好达到这一浓度。经腹腔首次给万古霉素的药物浓度总是低于万古霉素的血药浓度，因此，血药浓度需要保持比别的方法指示的浓度高。一旦万古霉素的血药 浓低达到l5ug/mL，应再次给药。

机器透析的患者是否需要临时转到CAPD或延长机器透析的留腹时间目前并不清楚。特别是如果患者在门诊治疗，从APD转到CAPD是不可行的，因为 患者可能没有CAPD的相关支持，且患者对这种技术并不熟悉。然而在这种情况下，作为替代的方法，是否需要重新设定机器来延长交换时间尚待进一步的研究。

表6

CAPD患者腹腔内使用抗生素的推荐剂量。经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：按经验药物剂量应增加25％。 氨基糖甙类 阿米卡星 庆大霉素 奈替米星 妥布霉素 头孢菌素类 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢噻酚 泛捷拉定 头孢他定 头孢唑肟 青霉素类 阿洛西林 氨苄西林 苯唑西林 萘夫西林 阿莫西林 青霉素 G 喹诺酮类 环丙沙星 其他类 万古霉素 氨曲南 抗真菌药 两性霉素B 复合药 氨苄西林/舒巴坦 亚胺培南/西司他丁 Pai 间断给药 （每次交换，一日一次） 2 mg/kg 0.6 mg/kg 0.6 mg/kg 0.6 mg/kg 15 mg/kg 1 g 15 mg/kg 15 mg/kg 1000–1500 mg 1000 mg ND ND ND ND ND ND ND ND NA 2g q12h 1 g bid. 25 mg/L 隔袋一次a LD 500， MD 125 LD 500， MD 125 LD 500， MD 125 LD 500， MD 125 LD 500， MD 125 LD 250， MD 125 LD 250， MD 125 MD 125 MD 125 MD 125 LD 250–500, MD 50 LD 50000单位，MD 25000单位 LD 50， MD 25 LD 1000，MD 250 1.5 LD 1000，MD 100 LD 500, MD 200 LD 25， MD 12 LD 8， MD 4 LD 8， MD 4 LD 8， MD 4 持续给药 （mg/L，所有的交换） 15–30 mg/kg每天， 5–7 天 LD 1000， MD 25 ND=没有数据；b.i.d.=每日两次；NA=不适用；LD=负荷剂量(mg)；MD=维持剂量(mg);a联合静脉给药每次500mg，每日两次。

表7

APD间断用抗生素剂量

药物 万古霉素 IP剂量 IP负荷剂量30mg/kg，长期留置，重复剂量15mg/kg长期留置每3到5天。[参考文献（153）] IP 20mg/kg每天，长期留置。 IP负荷剂量1.5mg/kg，长期留置，然后0.5mg/kg每天，长期留置。[参考文献（153）] IP每隔24至48小时，200mg加于一天的置换中。 IP每天1g加于一次置换中。 头孢唑啉 妥布霉素 氟康唑 头孢吡肟 IP=腹腔给药

第四部分:腹膜炎的后续治疗

l 一旦知道了培养和药敏的结果，应对抗生素的使用作适当的调整。无尿（尿量<1OOmL)CAPD患者抗生素剂量显示在表6。对于有残肾功能的患者， 可经肾脏排泄的抗生素的剂量要增加25%,因为药物可从肾排泄一部分（证据和意见)。虽然高转运和高透析清除的患者排泄一些抗生素的速度较快，如何在这种 患者中进行剂量调整还不清楚，但临床医生应选择使用更大的剂量。

很少有资料提供APD时抗生素的推荐剂量。从CAPD资料推断出的APD治疗剂量明显不足，理由有两个:首先，间断给药到任何一次交换中（除白天长 时间留腹外）时吸收入全身血循环的剂量不足，不过这可通过一个白天至少6小时的留腹透析而避免。其次，有资科显示APD比CAPD经腹膜清除的抗生素更 多。这将导致透析液的药物浓度下降，血药浓度下降，24小时内透析液的药物浓度低于敏感菌的MlC的时间延长。表7列举了APD研究中的大多数常用抗生素 及推荐剂量。

在初次治疗48小时内，大多数患者的PD相关性腹膜炎临床症状将出现相当大的改善。每天都要检查透析流出液是否清亮了。如果48小时后没有改善，要再做细胞计数和细菌培养。实验室可以采用抗生素清除技术清除流出液中的抗生素以放大培养结果。 难治性腹膜炎

l 采用合适的抗生素治疗5天症状不改善可确定为难治性腹膜炎，应拔除导管来保护腹膜以备将来使用（证据）（3，156，157）。

合适的抗生素治疗5天腹膜炎不改善时可诊断为难治性腹膜炎（见表8的名词解释）难治性腹膜炎时拔管提示可防止合并症和死亡率，并利于保留腹膜以备将 来的腹膜透析(表9)。如果致病菌和以前发生腹膜炎的致病菌一样，应强调更换腹膜透析管。治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导 管。延长难治性腹膜炎的治疗就会延长住院时间，损害腹膜，有的患者甚至死亡。腹膜炎引起的死亡定义是患者因活动性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹 膜炎发生两周之内死亡。腹膜炎引起的死亡并不多见，常见于革兰氏阴性杆菌和真菌感染。 表8

腹膜炎术语 再发 复发 上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，但致病菌不同。 上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎。