健康评估

三、腹壁静脉

正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，皮肤较松驰的老年人可见静脉暴露于皮肤，但常较直条纹，并不迂曲，仍属于正常。 腹壁静脉曲张可见于门静脉高压或上、下腔静脉回流受阻。 四、胃肠型和蠕动波

正常人一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波。胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可以看出蠕动波。

五、腹壁其他情况

还应注意皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部情况、腹部体毛、上腹部搏动等。

触 诊

触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。 一、腹壁紧张度

正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。

（一）腹壁紧张度增加 可见于：大时腹水—腹部饱满；急性弥漫性腹膜炎—板状腹；结核性腹膜炎—揉面感。 （二）腹壁紧张度减低 多因腹肌张力降低或消失所致。见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后。

二、压痛及反跳痛

正常人腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛(tenderness)多来自腹壁或腹腔内的病变。当医师用手触诊腹部出现压痛后可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称反跳痛(rebound tender- ness)。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。 三、脏器触诊

（一）肝脏触诊

1.单手触诊法 较为常用，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大型平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方。随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝脏或肋缘为止。

2.双手触诊法 检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指。 3.钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。 触及肝脏时，应详细体会下列内容：

1.大小 正常成人一般在肋缘下触不到肝脏，较瘦者，于深吸气时可触到，但肋弓下在1cm以内，剑突下在3cm以内。

肝下移常见于内脏下垂，如肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈肌下降。

肝肿大可分为弥漫性及局限性。弥漫性肿大见于肝炎、脂肪肝、肝瘀血等；局限性肿大见于肝脓肿、肝脏肿瘤。

2.质地 一般将肝脏质地分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。

3.表面状态和边缘 应注意肝脏的表面是否光滑、有无结节、边级的厚薄、是否整齐。 4.压痛 正常肝脏无压痛。轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等；局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿。

5.搏动 正常肝脏以及因炎症或肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。如触到肝脏

搏动应注意是传导性或是扩张性。 当右心衰竭引起肝瘀血肝肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝—颈静脉回流征阳性。 6.肝区摩擦感 7.肝震颤

（二）脾触诊 正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾则提示脾脏肿大。

脾肿大见于肝炎、肝硬化、伤寒、急性疟疾、白血病等。

（三）胆囊触诊 正常时胆囊位于肝脏之后，不能触及。当胆囊炎症、胆石症时，胆囊肿大可触及胆囊。胆囊触诊用单手法或钩指触诊法。 医师以左用掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，如在吸气的过和平中发炎的胆囊下移碰及按压的拇指可引起道歉，此为胆囊触痛；如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。

（四）肾触诊 一般用双手触诊法，中采取平卧或立位。正常肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。肾脏肿大见于肾盂积水、肾肿瘤、肾积脓、多囊肾等。

当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点：①季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；②上输尿管点：在脐水平线上腹直骨外缘；③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处；④肋脊点：背部第十二肋骨与脊柱的夹角的顶点；⑤肋腰点：第十二肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。

（五）膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触到。只有当膀胱积尿时，充盈的膀胱才能在耻骨联合上缘被触及。

（六）胰腺触诊 胰位于腹膜后，位置较深，且正常胰柔软，故不能被触及。当胰腺肿瘤时可能被触及。 四、腹部包块

（一）正常腹部可触到的包块 在正常情况下腹部可能触到的包块有： 1.腹直肌肌腹及腱划 2.腰椎椎体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠

（二）异常包块 如在腹部触到上述内容以外的包块，则视为异常，多有病理意义。触到时应注意：

1.位置 某些位置的包块常来源于该部的脏器。

2.大小 凡触及的包块应测量其上下、左右和前后。为了形象化，也可用公认的实物作比喻，如鸡蛋、拳头等。

3.形态 应注意形状如何、轮廓是否清楚、边缘及表面是否光滑、是否规则、有无切迹等。

4.质地 包块若为实质性的，其质地可能为柔软、中等、坚硬；若为囊性，其质地柔软。 5.压痛 炎性包块压痛明显，与脏器有关的肿瘤一般压痛较轻微或不明显。 6.搏动 在腹中线附近明显的膨胀性搏动，应考虑主动脉或其分支的动脉瘤。 7.移动度 如包块随呼吸上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物。 五、液波震颤

腹腔内有大量游离液体时，如用用触击腹部，可感到液波震颤(fluid thrill)，或称波动感(fluctuation)。此法检查腹水，需有3000～4000ml以上液体量才能查出。

六、振水音

在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音(succussion splash)。若在空腹或餐后6～8小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻。

叩 诊

腹部叩诊可验证和补充视诊和触诊的结果。 一、腹部叩诊音

正常情况下腹部的叩诊音大部分为鼓音，只有实质性脏器叩诊为浊音。 二、肝及胆囊叩诊

用叩诊法定肝上界时，一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右户岬线，由肺区向下叩向腹部。

肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊肝；肝浊音界缩小见于急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等。

胆囊位于深处，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩诊检查其大小。胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征。

三、胃泡鼓音区及脾叩诊

胃泡鼓音区明显缩小见于脾肿大、左胸腔积液、心包积液等。 脾触诊不满意或在左肋下触到很小的脾缘时，宜用脾叩诊进一步检查脾大小。脾浊音界扩大见脾脏触诊；脾浊音界缩小见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠。 四、移动性浊音

当腹水量在1000ml以上时，查出移动性浊音(shifting dullness)。检查时应注意与巨大卵巢囊肿进行鉴别。

第七节 脊柱与四肢评估

脊 柱

一、脊柱弯曲度

（一）生理性弯曲 正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理性弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后下周，腰椎明显前凸，骶椎则明显后凸。 （二）病理性变形 1.脊柱后凸 2.脊柱前凸 3.脊柱侧凸 二、脊柱活动度

1.正常活动度 正常人脊柱有一定活动度，但各部活动位范围明显不同。颈椎段和腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围较小；骶椎各节已融合成骨块，几乎无活动性；尾椎各节融合固定，亦无活动性。 2.活动受限

（1）颈椎段活动受限 常见于：①颈部肌纤维炎及韧带劳损；②颈椎病；③结核或肿瘤浸润使颈椎骨破坏；④颈椎外伤、骨折或关节脱位。

（2）腰椎段活动受限 常见于：①腰部肌纤维炎及韧带劳损；②腰椎椎管狭窄症；③椎间盘突出；④结核或肿瘤浸润使腰椎骨破坏；⑤腰椎外伤、骨折或关节脱位。 三、脊柱压痛与叩击痛

1.压痛 脊柱压痛的常见病因有：脊柱结核、椎间盘突出及脊椎外伤或骨折，若椎旁肌肉有压痛，常为腰背肌纤维炎或劳损。

2.叩击痛

（1）直接叩击痛 多用于检查胸椎与腰椎。

（2）间接叩击痛 用于了解病人脊柱部位有无疼痛。

叩击痛阳性见于脊柱结核、脊椎骨折及椎间盘突出等。叩击痛的部位多示病变所在。

四肢与关节

一、四肢

（一）形态异常

1.匙状指 其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹。多见于缺铁性贫血、高原疾病。

2.杵状指 手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，称为杵状指或鼓槌状指。可见于某些心、肺疾病，营养不良等。

3.肢端肥大症 生长激烈增多出现于青春发育之后者可出现肢端肥大症。

4.膝内、外翻 正常人双脚并拢时，两膝及双踝均能靠拢。如果双脚的内踝部靠拢时两膝因双侧胫骨外侧弯曲而呈“O”型，称为膝内翻或“O”形畸形。

5.足内、外翻 若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部活动受限呈固定性外翻、外展畸形，称为足外翻。多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。 6.骨折与关节脱位 骨折可使肢体变短或变形，局部可有肿用、压痛、假关节活动等。关节脱位有关节畸形。

7.平跖足 平跖足不能持久站立，并影响长途行走。 8.肌肉萎缩

9.下肢静脉曲张 常见于从事站立工作者或栓塞性静脉炎患者。 10.水肿 见症状学。

（二）运动功能障碍与异常 四肢的运动功能是在神经的协调下，由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成的。其中任何一个环节受损，都会引起运动功能障碍或异常运动。 二、关节

关节的异常改变包括关节的形态异常与关节的活动异常。 （一）形态异常

1.腕关节 常见的腕关节形态异常包括有：腱鞘滑膜炎、腱鞘囊肿、腱鞘纤维脂肪瘤等。 2.指关节 常见的指关节形态异常包括有：梭形关节、爪形手等。

3.膝关节 膝关节如有两侧不对称，红、肿、热、痛或影响运动多为炎症所致，多见于风湿性关节炎活动期。

4.其他 如痛风可引起关节僵硬、肥大或畸形。 （二）关节活动和关节活动范围 当关节出现退行性变、创伤、炎症、肿瘤等时可影响关节的活动度和关节活动范围。

第八节 神经系统评估(一)

神经系统是全身体格检查中的一个重要部分。神经系统包括中枢神经与周围神经系统两大部分。通过准确检查，能获取对疾病的定位与定性诊断信息。 一、脑神经检查

脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。 （一）嗅神经 可通过问诊和用装有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品分别置于两侧鼻孔检查。

（二）视神经 包括视力、视野和眼底检查。 （三）动眼、滑车、展神经

1.外观 双侧眼裂有无增大或变窄，是否对称。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼有无偏斜或双眼同向偏盲。