嗜铬细胞瘤切除术的麻醉管理- 中华麻醉在线 - 中华医学会

嗜铬细胞瘤切除术的麻醉管理

重庆市万州区三峡中心医院麻醉科 余云明 404000

【摘要】嗜铬细胞瘤病人围术期可引起内源性儿茶酚水平的急剧升高或降低，导致血压骤升、发生高血压危象或血压骤降。本文对嗜铬细胞瘤切除术中如何减轻剧烈的血液动力学改变以及麻醉方法进行探讨。结果：充分的术前准备、术中有创血流动力学监测以及用强效扩血管药硝普钠即时有效的控制血压是手术成功的重要环节；麻醉方式以选用硬膜外复合全身麻醉似有利于控制血压。 【关键词】嗜铬细胞；肿瘤；麻醉

嗜铬细胞瘤由嗜铬细胞所形成，主要见于肾上腺髓质，异位的嗜铬细胞瘤还可能出现在肠系膜、膀胱等部位。急剧的循环功能紊乱是麻醉与手术危险的根本原因，如处理不当，病人经常由此而死亡。本文就我院近年所开展的嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理加以回顾，并对麻醉方法进行探讨。 1 资料和方法

1．1 一般资料：12例中，男8例，女4例；年龄38±4.6岁,其中10例术前诊断为嗜铬细胞瘤，2例为其它外科疾病合并嗜铬细胞瘤。 1．2 方法：12例病人，其中5例选用气管内全麻，2例选用持续硬膜外麻醉醉，5例选用连续硬膜外麻醉与气管内麻醉并用的麻醉方法。全麻诱导用咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴胺。术中以芬太尼、维库溴胺间断静注，异丙酚持续泵静脉注5—12mg-1.h-1维持麻醉。5例并用硬膜外麻醉人，先行硬膜外穿刺置管，注入5ml 2%利多卡

因，5min后测试有明确的麻醉平面后再安上述方法气管内插管，根据BP、P及术中情况估计麻醉深度，调整麻醉药物剂量。插管后硬膜外腔注药8--10ml 0.25%丁卡因--2%利多卡因混合液。单纯硬膜外麻醉则选用0.25%丁卡因--2%利多卡因混合液。监测方法：选用Spacelable床旁监护仪持续监测ECG、SpO2、IBP、CVP、T、P、R。探查肿瘤前，经微量泵静脉持续注入硝普钠1－－6ug.kg-1.min-1。探查肿瘤血压骤升时，根据需要调整硝普钠的用量，以使血压维持在正常范围内。也可将稀释好的酚妥拉明（1mg/ml）直接静注2ml/次。切除肿瘤后，即停止降压药给入并快速扩容1000-1500ml。对血压低于90/60mmHg的病人，经微量泵给多巴胺0.5—5.0ug.kg-1min-1。血压骤降者，单次静注去甲肾上腺素稀释液50－100ug。 2 结果

5例全身麻醉病人麻醉诱导期血压，心率变化不大；2例持续硬膜外麻醉，用药后收缩压降低15--30mmHg，心率变化不明显；5例持续硬膜外麻醉复合全身麻醉病人诱导期收缩压明显低于术前15--40mmHg，心率减慢10—20bp/min。在探查肿瘤到切除肿瘤期间，12例病人均出现显著地血压骤升，心动过速，其中6例血压达300/140mmHg以上，心率190次/分。有3例在血压骤降至40/30mmHg，经两次静注去甲肾上腺素200ug提升血压。另5例病人，血压呈逐渐下降，经快速扩容，未用升压药，维持血压100/60mmHg。回病房后4例病人因血压低而用多巴胺持续点滴，24小时后撤离。切除肿瘤后硬膜外腔不再注入局麻药。6例病人术中心静脉压，血氧饱和度无明

显变化。术后10天－15天均康复出院。2例为腹部手术探查时血压突然骤升，疑为嗜铬细胞瘤，术后病检证实为腹主动脉旁嗜铬细胞瘤。 3 讨论：

内源性儿茶酚胺分泌过多是嗜铬细胞瘤的基本病理生理变化，主要以心血管系病理变化为主。多以阵发性高血压为特点，手术中的精神紧张、创伤刺激、肿瘤部位的挤压等均可诱发儿茶酚胺的释放，出现严重高血压危象，甚或心力衰竭、脑出血等，而肿瘤血流完全阻断后又会出现完全相反的结果，这是由于儿茶酚胺急剧下降的原因，表现为严重低血压等循环紊乱。

由于嗜铬细胞瘤病人由于大量儿茶酚胺释放，周围血管收缩，引起慢性血容量不足，在肿瘤切除后可发生低血压。术前必须经扩容治疗，可以有效地防止肿瘤切除后的低血压；高血压危象是指收缩压高于250mmHg，持续1分钟以上的高血压状况。常见于麻醉诱导期、手术期，用硝普钠50mg溶于5%萄萄糖中微量泵输入，从小剂量开始，根据血压高低随时调整剂量[1]，停药后血压即回升，安全易调控。硝普钠用量根据情况而定，本组中1例病人因手术不顺利，手里间较长，用量达60mg，术后未见异常；小剂量去甲肾上腺素用于血压骤降或多巴胺升压作用效果不佳时，其升压效果确切。术中必须持续监测直接动脉压，中心静脉压，ECG、血氧饱和度、尿量等，防治高血压危象以及严重心律失常，确保术中病人安全；麻醉方式对于嗜铬细胞瘤手术顺利进行有较大影响，全身麻醉可以避免或减轻手术探查或切除肿瘤前后由于血压剧烈波动对病人引起的不良反应。即使发生呼

吸、循环功能障碍，也便于处理，但应用全麻应力求诱导平稳，插管顺利，全麻药的选择应对交感神经无刺激作用，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；硬膜外麻醉适用于定位比较准确的病人，具有交感神经阻滞作用，并对肾上腺释放儿茶酚胺无影响，止痛良好、术后恢复快等优点。从本组病例观察来看，连续硬膜外与气管内全麻联合应用兼有全身麻醉与硬膜外麻醉的双重优点，手术病员的安全性大大增加，麻醉用药量明显减少，硬膜外腔用药后阻滞了交感神经，减少儿茶酚胺的释放，可起到降低血压、减慢心率的作用。手术结束前根据情况可早期拔管，硬膜外导管可用于术后硬膜外镇痛。

4 参考文献：

[1] 庄心良、曾英明等.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2003，1561