第十九章 抗心律失常药物
心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序异常。快速型心律失常的发病机制和治疗药物较复杂，其治疗药物具体分类如下：
钠通道阻滞药：奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮等 β-肾上腺素受体拮抗药：普萘洛尔、阿替洛尔等
药物分类
延长动作电位时程药：胺碘酮、索他洛尔等 钙通道阻滞药：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等 其他：腺苷等
一、心律失常发生机制及抗心律失常药物的基本作用方式 1、自律性升高及其药物降低自律性的方式
交感活性↑ 血钾↓
心肌机械牵张
动作电位4相斜率↑
缺血缺氧
窦房结细胞 房室结细胞 希-普细胞 自律性↑ 心律失常 非自律细胞 异常自律性 (-) 药物降低自律性的4种方式 ① β肾上腺素受体拮抗药 →动作电位4相斜率↓ ② 钠通道和钙通道阻滞药 →动作电位阈值↑ ③ 腺苷和乙酰胆碱 →最大舒张电位↑ ④ 钾通道阻滞药 →动作电位时程↑ …… 正常动作电位；—— 药物作用后
图19-1 心肌细胞自律性升高机制和药物降低自律性机制
1
2、折返（reentry）及其药物消除折返的机制
病变心肌传导减慢 发生单向传导阻滞 传导阻滞区反向导通 冲动顺环路折回再次兴奋已兴奋心肌 折返(-) 钠通道阻滞药 钙通道阻滞药
延长有效不应期
图19-2 折返形成机制及药物消除折返机制
3、后除极
早后除极 药物诱发 胞外低钾 (-) 苯妥英钠 ↓ 缩短APD APD↑↑ 2、3相复极 (-) 迟后除极 强心苷中毒 心肌缺血 胞外高钙 胞内钙超载→激活钠-钙交换→内向生电电流→膜振荡性除极 4相接近完全复极时 奎尼丁 维拉帕米 ↓ 阻滞纳通道 阻滞钙通道 图19-3 后除极形成机制及药物减少后除极机制
4、基因缺陷
2
表19-1 基因缺陷所致心律失常
基因缺陷病 临床表现 突变基因 KCNQ1（lqt1）1 KCNQ2（lqt2）2 SCN5A（lqt3）3 Ankyrin-b（lqt4） KCNE1（lqt5） KCNE2（lqt6） KCNJ2（lqt7） SCN5A KCNQ1
离子通道电流变化 Q-T间期延长
Q-T间期延长综合征 恶性心律失常
猝死
IKs↓ IKr↓
钠通道失活障碍→APD延长→早后除极
Brugada综合征 家族性房颤
1
室颤伴持续性S-T段抬高 房颤
钠通道功能缺失 IKs↑
位于第11对染色体短臂上的KvLQT1基因突变引起IKs减小； 2
位于第7对染色体的hERG基因突变导致IKr减小； 3
位于第3对染色体上的钠通道scn5a基因突变导致钠通道失活障碍、不能关闭，缓慢钠内流致APD延长，产生早后除极。
二、常用抗心律失常药物
表19-2 抗心律失常药物Vaughan Williams分类及电生理作用特点比较 分类 作用机制及特点 τrecovery 1~10s→适度阻滞INa
Ⅰa类 降低动作电位0相上升速率
延长复极，尤其延长ERP
Ⅰ类
钠通道阻滞药
Ⅰb类
τrecovery ＜1s→轻度阻滞INa
轻度降低动作电位0相上升速率 缩短或不影响APD
代表药物 奎尼丁 普鲁卡因胺
利多卡因 苯妥英
τrecovery ＞10s→明显阻滞INa
Ⅰc类 显著降低动作电位0相上升速率和幅度
明显减慢传导
Ⅱ类
β肾上腺素受体拮抗药 Ⅲ类
延长动作电位时程药 Ⅳ类
钙通道阻滞药
阻断β受体→If↓、INa↓、ICa,T↓、ICa,L↓ 降低4相舒张期除极速率→降低自律性 降低动作电位0相上升速率→减慢传导 抑制多种钾电流 延长APD和ERP 抑制ICa,L
减低窦房结自律性 减慢房室结传导性
普罗帕酮 氟卡尼
普萘洛尔
胺碘酮
维拉帕米 地尔硫卓
3
（一）Ⅰ类钠通道阻滞药 1、Ⅰa类
药理作用
临床应用
不良反应 早期：恶心、呕吐、腹泻 心脏毒性： 房室传导阻滞 心室内传导阻滞 Q-T间期↑ 尖端扭转性心动过速 低剂量 INa↓ 异位起搏↓ 激活态↓ 除极化组织传导性↓↓ 复活↓ 心肌不应期↑ APD↑ IKr↓ 广谱 心房纤颤 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速 频发室上性和室性期前收缩 较高剂量 IKs↓、IK1、↓Ito↓ ICa, L↓ 心房、心室、普肯野细胞APD↑ 心肌收缩力↓ 长期：头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊–―金鸡纳反应‖ 窦性节律↑ 房室传导↑ 血管扩张 心肌收缩力减弱 BP↓ 抗胆碱 阻断外周α受体
图19-4 奎尼丁的药理作用及其相关的应用和不良反应
2、Ⅰb类
药理作用
临床应用
不良反应
0相INa↓ 除极化型心律失常↓↓ 心室肌APD↓ ↑静息期 普肯野APD↓ 兴奋阈值↑ 自律性↓ 2相INa↓ 室性心律失常 心脏毒性： 心率↓ 房室传导阻滞 低血压 4相除极斜率↓ 图19-5 利多卡因的药理作用及其相关的应用和不良反应
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