心脑血管疾病知信行调查问卷

王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷

心脑血管疾病知信行调查问卷

请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！ 姓名： 联系电话： 1、性别： ①男 ②女

2、年龄： ①18岁以下 ②18—30岁 ③31—45岁 ④46—60岁 ⑤60岁以上 3、身高： ①1.60米以下 ②1.60—1.70米 ③1.71—1.80米 ④1.80米以上

4、体重： ①50公斤以下 ②50—60公斤 ③61—70公斤 ④71—80公斤

⑤80公斤以上

5、教育程度： ①小学 ②初/高中 ③大学（含专科） ④硕士及以上

6、从事职业： ①以体力劳动为主 ②以脑力劳动为主 ③其他（学生或退休人员）

7、工作时间： ①平均每周不超过40小时 ②平均每周41—50小时

③平均每周51—60小时 ④平均每周60小时以上

8、您进行锻炼或户外运动的频率： ①每天坚持运动一小时左右 ②每周运动一次 ③

每月运动一次 ④几乎不运动

9、若不经常运动，原因是：

10、您平常烹饪或食用食物所用油量： ①多 ②一般 ③很少 11、您平常烹饪或食用食物所用盐量： ①多 ②一般 ③很少 12、你是否经常吃以下食物：(可多选)

①肉类（瘦肉，禽类等） ②脂肪类（动物内脏，肥肉等） ③豆制品 ④鱼类 ⑤蛋类 ⑥蔬菜 ⑦奶类 ⑧甜食 ⑨水果 13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题）

①从来不吸烟 ②过去吸，现在已戒 ③一直在吸烟

a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少：

①1年内 ②1—5年 ③6—10年 ④10年以上 b、您每天的吸烟量约为多少支：

①偶尔 ②5—10支/日 ③11—20支/日 ④20支/日以上 14、在过去一年里，你喝酒的频率是：

①每日 ②每周2次以上 ③每月小于5次 ④一年小于5次 ⑤从不

王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷

15、您觉得工作生活压力大吗： ①非常大 ②很大 ③较大 ④不大 16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：

①100/60mmHg ②120/80mmHg ③140/95mmHg ④不清楚 17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：

①经常主动了解 ②偶尔看看 ③从来不关心

18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：①

是 ②否 ③不知道 19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）

①冠心病 ②中风 ③心律失常 ④高血压 ⑤高血脂 ⑥糖尿病 ⑦风湿性心脏病 ⑧其他 ⑨无 a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答b题） ①服药 ②手术 ③有症状但忍着没有就医 ④因无自觉症状，认为无需就医 b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：

①按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊 ②遵医嘱服药，症状消失就自行停药 ③从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药 ④间断服药 20、您每年是否会定期进行体检：

①有 ②没有 ③生病了才会去检查 21、是否会经常测量血压：①经常 ②偶尔 ③从来不测 22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：

①是 ②不是 ③不一定 感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！