菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表

菏泽市居民医疗保险参保人员意外伤害认定表 姓 名 性别 年 龄 职 业 身份证号码 就医医院 外伤诊断 （类型） 参保类型 参保地址 就医医院电话 受伤原因： 病情： 发生时间： 发生地点： 就医方式：120接诊□ 自己就医□ 外伤情况 包括发生时间、地点、原因、病情（外科所见）等 首诊医师： 年 月 日 本人（家属）承诺： 叙述病情，真实可靠，若有隐瞒、造假等现象，本人愿意承担法律责任。 本人（家属）签字（手印）: 联系电话： 年 月 日 首诊医师、科室主任承诺： 本人及我科室填写的 病情真实可靠，若有隐瞒、造假等现象，愿承担法律责任。 首诊医生签名： 科主任签名： 年 月 日 定点医院意见： 经医院调查，患者病情真实可靠，同意给予报销。 医院居民医保科负责人： （章） 年 月 日 调查意见： 调查人签字 年 月 日