表A.1
福建省工伤保险待遇申报受理单
单位名称（章）：工伤职工姓名性别参加工作时间工伤认定书编号工伤医疗时间发放信息起始时间终结时间单位代发银行代发开户行开户行医疗发票金额（小写）出院小结 份民族参保时间受伤部位社会保障号码（身份证号码）工种工伤时间伤残等级鉴定结论编号鉴定时间账号账号工亡时间护理等级社保编码：户名户名申 报 材 料医嘱单 份医疗发票张数费用汇总清单张数供养亲属证明材料身份证工伤认定书门诊病历记 份疾病诊断书录户口本复印件（ ） 被供养人经济状况证明（ ） 亲属关系证明（ ） 其它（ ）复印件（ 份 ）原件( 份 ) 复印件（ 份）《工伤职工转诊转院治疗申请表》 ( 份)《工伤职工异地居住就医申请表》 ( 份)《工伤职工旧伤复发治疗申请表》 ( 份)《工伤职工康复治疗申请表》 ( 份)《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》 （ 份 ）定点配置机构提供的假肢配置（维修）评估意见书 ( 份)《福建省工伤职工配置辅助器具协议书》 （ 份）《工伤职工终止工伤保险关系三方协议书》 ( 份)《工伤职工等级变更审批表》 ( 份)《工伤职工延长停工留薪期申请表》 ( 份)《福建省工伤医疗费分割单据》 ( 份)《医疗终结表》 ( 份) 份劳动能力鉴定结论原件（ 份 ） 复印件（ 份 ）其它材料申报待遇其它发票明细 （单位：元）项目劳动能力鉴定费转外就医交通费转外就医住宿费辅助器具配置（更换或维修）费合计单位经办人：
联系电话：
申报时间：
社保受理人：
发票张数发票金额填表说明：本表一式两份，参保单位和社保经办机构各一份
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