第三章 妊娠期妇女护理 - 图文

讲义：第三章 妊娠期妇女护理

基本内容 第一节 妊娠生理 一、妊娠（Pregnancy）、着床、桑椹胚的概念 二、蜕膜(Decidua)的形成及分类 三、胎盘(Placenta) 1、胎盘的形成：于妊娠6—7w开始形成，12w末完全形成 2、胎盘的组成： * 外层:底蜕膜,胎盘的母体部分 * 中层:绒毛膜, 叶状绒毛膜:构成胎盘的主要部分;平滑绒毛膜：构成胎膜的一部分 * 内层:羊膜 3、胎盘的结构：足月妊娠胎盘呈圆形或椭圆形, 重约450—650g，约为足月新生儿体重的1/6,直径16—20cm ,厚1—3cm，中间厚，边缘薄. 4、胎盘有两个面: 1）、母体面呈暗红色，粗糙， 有18-20 个胎盘小叶构成 2）、 胎儿面光滑，有羊膜覆盖，脐带附着于中央或偏侧 5、胎盘的功能： 气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、合成功能： 人绒毛膜促性腺激素（HCG） 人胎盘生乳素（PHL） 雌激素和孕激素 四、脐带(Umbilical cord) 足月妊娠脐带长约30—70cm，平均50cm。 脐带≧ 70cm者称脐带过长 脐带≤ 30cm者称脐带过短 外 层：为羊膜 内 层：有两条动脉，一条静脉。 脐血管外为胶样结缔组织，称华通胶 羊水的来源、量、作用 胎儿发育 第二节 妊娠期母体的变化 一、生理的变化 生殖系统的变化 乳房的变化 循环及血液系统的变化 二、心理的变化 孕妇常见的心理反应：1、惊讶和震惊 2、矛盾心理、3、接受 4、情绪不稳定5、内省 孕妇的心理调节： 鲁宾（Rubin）孕妇母性心理发展的任务： 教学手段 多媒体 图片 展示胎盘实物 讲授图片 多媒体 讲授 多媒体 讲授 多媒体 图片 讲授 多媒体 讲授 图片 多媒体 举例说明 1、确保自己及胎儿能安全顺利地渡过妊娠期、分娩期 2、促使家庭重要成员接受新生儿 3、学习为孩子贡献自己 4、情绪上与胎儿连成一体 第三节 妊娠诊断 妊娠分为三个时期： 妊娠≤12w称早期妊娠 (早孕) 妊娠13—17w称中期妊娠（中孕） 妊娠≧28w称晚期妊娠（晚孕） 一、早期妊娠的概念 早期妊娠的诊断：病史、临床表现、辅助检查 二、晚期妊娠的概念 中晚期妊娠的诊断：病史，临床表现，子宫增大，胎动，胎心音，胎体，辅助检查 胎产式、胎先露、胎方位的概念。 第四节 妊娠期营养 孕中期至出生后2岁是营养的关键时期 护理评估 护理措施： 帮助孕妇制定合理的饮食计划，以满足自身和胎儿的双重需要，为分娩和哺乳作准备。 定期测量体重，监测体重增长情况。 饮食符合均衡、自然的原则。 孕妇的饮食宜重质不重量 第五节 妊娠期管理 定期产前检查的目的是明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现并治疗妊娠合症和合并症(如妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病等)，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常。产前护理评估主要是通过定期产前检查来实现，收集完整的病史资料，体格检查，为孕妇提供连续的整体护理。 产前检查从确诊早孕开始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周后每周查1次。目前强调孕妇自孕20周开始应接受产前系列检查，即20、24、28、32、36、37、38、39、40周时都分别进行，共计9次。凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。 围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。因此，围生期是指产前、产时和产后的一段时间。对孕产妇而言，要经历妊娠、分娩、产褥期3个阶段。对胎儿而言，要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和开始独立生活的复杂变化过程。 国际上对围生期的规定有4种。我国采用围生期Ⅰ：从妊娠满28周(即胎儿体重≥1000g或身长≥35m)至产后1周。我国采用其中的围生期Ⅰ来计算围生期死亡率。数据首先采用孕周(胎龄)计算，孕周不清者参照刚出生新生儿测得的体重，其次采用身长。 一、病史 （—）健康史 多媒体 讲授 多媒体 图片 讲授 图片 1、个人资料 （1）年龄：年龄过小容易发生难产；年龄过大，尤其是35岁以上的高龄初产妇，容易并发妊高征、产力异常和产道异常，应予以重视。 （2）职业：放射线能诱发基因突变，造成染色体异常。因此，妊娠早期接触放射线者，可造成流产、胎儿畸形。如有铅、汞、苯及有机磷农药、一氧化碳中毒等，均可引起胎儿畸形。 （3）其他：孕妇的受教育程度、宗教信仰、婚姻状况、经济状况、以及住址、电话等资料。 2．过去史 重点了解有无高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、血液病、传染病(如结核病)等，注意其发病时间和治疗情况，有无手术史及手术名称。 3．月经史 询问月经初潮的年龄、月经周期和月经持续时间。月经周期的长短因人而异，了解月经周期有助于准确推算预产期。 4. 家族史 询问家族中有无高血压、糖尿病、双胎、结核病等病史。 5．丈夫健康状况 了解孕妇的丈夫有无烟酒嗜好及遗传性疾病等。 (二)孕产史 1．既往孕产史 了解既往有无孕产史及其分娩方式，有无流产、早产、难产、死胎、死产、产后出血史。 2．本次妊娠经过 了解本次妊娠早孕反应出现的时间、严重程度，有无病毒感染史及用药情况，胎动开始时间，妊娠过程中有无阴道流血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状。现已证实：风疹、疱疹、巨细胞病毒可通过胎盘进入胎儿血液，导致先天性心脏病、小头畸形、脑积水、眼、耳等发育畸形；流感病毒引起胎死宫内较未感染者高。另外，妊娠期很多药物可通过胎盘进入胚胎体内，故在妊娠期，尤其是在妊娠早期，用药前必须慎重考虑是否影响胚胎发育。 (三)预产期的推算 了解末次月经(1astmenstrualperiod，LMP)的日期以推算预产期。计算方法为：末次月经第一日起，月份减3或加9，日期加7。如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。如孕妇记不清末次月经的日期，则可根据早孕反应出现时间、胎动开始时间以及子宫高度等加以估计。 二、身体评估 (一)全身检查 观察发育、营养、精神状态、身高及步态。身材矮小者(140cm以下)常伴有骨盆狭窄。检查心肺有无异常，乳房发育情况，脊柱及下肢有无畸形。测量血压和体重。正常孕妇不应超过140／90mmHg，或与基础血压相比，升高不超过30／15mmHg，超过者属病理状态。妊娠晚期体重每周增加不应超过500g，超过者应注意水肿或隐性水肿的发生。 (二)产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛诊和绘制妊娠图。检查前先告知孕妇检查的目的、步骤，检查时动作尽可能轻柔，以取得合作。检查者如为男医生，则应有护士陪同，注意保护其隐私。 1．腹部检查 排尿后，孕妇仰卧于检查床上，头部稍抬高，露出腹部，双腿略屈曲分开，放松腹肌。检查者站在孕妇右侧。 (1) 视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕和水肿。对腹部过大者，应考虑双胎、羊水过多、巨大儿的可能；对腹部过小、子宫底过低者，应考虑胎儿宫内发育迟缓(IUGR)、孕周推算错误等；如孕妇腹部向前突出(尖 多媒体 讲授 多媒体 讲授 多媒体 图片 讲授 腹，多见于初产妇)或向下悬垂(悬垂腹，多见于经产妇)应考虑有骨盆狭窄的可能。 (2) 触诊：注意腹壁肌肉的紧张度，有无腹直肌分离，注意羊水量的多少及子宫肌的敏感度。用手测宫底高度，用软尺测耻骨上方至于宫底的弧形长度及腹围值。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接。 第一步手法 检查者双手置于子宫底部，了解子宫外形并摸清子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符。然后以双手指腹相对轻推，判断子宫底部的胎儿部分，如为胎头，则硬而圆且有浮球感，如为胎臀，则软而宽且形状略不规则。 第二步手法 检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，确定胎背是向前、侧方或向后；可变形的高低不平部分是胎儿的肢体，有时可以感到胎儿肢体活动。 第三步手法 检查者右手置于耻骨联合上方，拇指与其余4指分开，握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，并左右推动以确定是否衔接。如先露部仍高浮，表示尚未人盆；如已衔接，则胎先露部不能被推动。 第四步手法 检查者两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆人口方向向下深压，再次判断先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆的程度。当胎先露是胎头或胎臀难以确定时，可进行肛诊以协助判断。 (3) 听诊：胎心音在靠近胎背侧上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐下方右或左侧；臀先露时，胎心音在脐上方右或左侧；肩先露时，胎心音在脐部下方听最清楚。当腹壁紧、子宫较敏感、确定胎背方向有困难时，可借助胎心音及胎先露综合分析判断胎位。 2．骨盆测量 了解骨产道情况，以判断胎儿能否经阴道分娩。分为骨盆外测量和骨盆内测量两种。 (1)骨盆外测量：此法常测量下列径线。 1)髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，正常值为23—26cm。 2)髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可间接推测骨盆人口横径的长度。 3)骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下凹陷处(相当于腰骶部米氏菱形窝的上角)至耻骨联合上缘中点的距离，正常值18～20cm。此径线可间接推测骨盆人口前后径长短，是骨盆外测量中最重要的径线。 4)坐骨结节间径：又称出口横径。孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝。测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值为8．5—9，5cm，平均值9cm。如出口横径<8cm，应测量出口后矢状径(坐骨结节间径中点至骶尖)，正常值为9cm。出口横径与出口后矢状径之和>15cm，一般足月胎儿可以娩出。 5)耻骨弓角度：用两拇指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支的上面，测量两拇指之间的角度即为耻骨弓角度。正常为90°，<80°为异常。 (2)骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。测量时，孕妇取膀胱截石位，外阴消毒，检查者需戴消毒手套并涂以润滑油。常用径线有： 1)骶耻内径：也称对角径。自耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离。检查者一手示、中指伸人阴道，用中指尖触骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，并标记示指与耻骨联合下缘的接触点。中指尖至此接触点的距离，即为对角径。 多媒体 图片 讲授 图片