临床思维与实践
临床思维是对疾病现象进行调查研究,分析综合,判断推理等过程中的一系列思维活动。由此认识疾病,作出决策的一种工作方法和思维方法.不仅是一种诊断过程中的基本方法,也是随访观察,治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。
临床思维模式是人脑多种思维过程和思维结果的集合；是人类通过对客观世界的认识和实践，并受一系列基本概念所规定和制约的、已经被模式化的思维定势；使人们看待事物的观点、参考结构和内在程式，并对人们的言行起着决定性的作用。
思维模式的分类包括线性思维、发散思维、收敛思维、纵向思维、横向思维、正向思维、逆向思维、静态思维、动态思维、逻辑思维、辩证思维等。
在临床实践中，应用临床思维可以指导我们比较准确的快速的为病人做出诊断，及时给予治疗，现就临床实际工作中对一病人的综合处理来简单阐明一下：患者男性，71岁，身高165cm，体重81kg，高血压，病史6年，长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降压治疗，血压控制在145-160/80-90 mmHg。18年前曾有反复哮喘发作史。烟龄20年，已戒烟18年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰。近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵)，过30分钟后症状缓解，可重新入睡，但每晚气喘发作，连日来逐渐加重，遂住院进一步诊治。体格检查血压165/95 mmHg，双肺布满哮鸣音，双肺底闻及湿啰音，且右肺湿啰音较左肺多。心率118次/分钟，心律规则，第一心音低钝，闻及增强第三心音，三音律有如马啼声。肺动脉第二音亢进。
住院后治疗：输入生理盐水1650ml/日；静脉滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平与心得安降血压；喷雾吸入沙丁胺醇并滴注氨茶硷平喘。两天后，患者病情恶化，晚间呼吸困难急剧加重，频繁咳嗽，咳出粉红色泡沫痰，呼吸浅快，烦躁，大汗，血压达240/130 mmHg，心率162次/分，奔马律，双肺闻大水泡音。值班医生迅即喷入沙丁胺醇反复多次，静注地塞米松、洛贝林、尼可刹米、西地兰，同时静脉泵入硝酸甘油。
本例病人的特点： ⑴老年男性患者；
⑵有高血压病史，吸烟史及肥胖症； ⑶有哮喘发作史，但已18年无复发；
⑷长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日； ⑸降压治疗长期未达标； ⑹存在呼吸道感染诱发因素；
⑺夜间发作性呼吸困难，站立后并自行吸入沙丁胺醇缓解。可见其核心特点是每晚出现呼吸困难，
引起呼吸困难的原因有：
⑴呼吸系统疾病：如支气管哮喘，阻塞性肺病，肿瘤或异物压迫气管、支气管，肺炎，肺癌；气胸、胸腔积液等；
⑵心血管系统疾病：心力衰竭，心包填塞，肺栓塞等； ⑶代谢性疾病：尿毒症，糖尿病酮症酸中毒； ⑷血液病：重度贫血；
⑸神经精神因素：脑炎、脑出血，焦虑症、癔症。
病历所提供资料足以诊断呼吸道感染及高血压病。根据：①患者有冠心病多种高危因素：男性老年患者，吸烟史20年，肥胖体型，高血压病史6年，且血压一直未控制至达标；②夜间发作性呼吸困难（这是左心功能不全较为特异的表现）；③存在心力衰竭诱发因素：呼吸道感染，服用短效钙拮抗剂尼群地平。所以呼吸困难诊断首先应考虑左心功能不全。
本例的鉴别诊断必须重视问诊及体格检查。心源性疾病与肺源性疾病是呼吸困难的主要病因。心电图可以反映心肌是否缺血及心电异常；胸片可显示心脏大致形态结构与肺部变化，两种检查简单易行，均有助鉴别诊断。
病人在住院后2天病情恶化并抢救成功。
所以该患者临床诊断：⑴高血压病；⑵冠心病，慢性心功能不全；⑶呼吸道感染。治疗原则：降血压，扩张冠状动脉，抗血小板，纠正心功能不全及抗菌素感染治疗。对于伴有心功能不全高血压，目前循证医学研究结论明确：利尿剂及ACEI能延长寿命，提高生存率，两类药推荐首选用药。β受体阻滞剂能减少死亡率，提高运动耐量，用于心力衰竭，这是近年心力衰竭药物治疗最重要进展之一。小剂量β阻滞剂应用的另一个理由是减少氧耗，有利于缺血性心脏病治疗。冠心病心功能不全有较强服用硝酸酯类药及抗血小板药物的指征。虽然循证医学尚未证明强心甙能提高心衰生存率，但改善心功能作用是肯定的，而且证明强心甙也不升高死亡率，故目前慢性心衰患者仍服用强心甙。α受体阻滞剂会增加心力衰竭死亡率，短效钙拮抗剂也有增加心力衰竭死亡率影响，因此这两种药物不宜用于伴有心力衰竭病症的治疗。培养药敏结果选择抗菌素，是合理应用抗生素主要原则之一。因为患者稳定后无哮喘，故不需服用氨茶硷。
以特殊治疗效果为依据。又如通过对另一例患有胸腔积液的病人诊断性治疗可以得出：一胸腔积液的性质未的患者，在给予常规的抗感染治疗，病情没有好转,给予抗结核以后，病人症状消失，病情好转，这样就有助于诊断为结核性胸膜炎。 对于一个病人，我们可以从他的病史途径来分析，从特殊的体征来分析，从化验检查结果或从治疗发现等等来分析的话，如果还不能解决，我们可以综合性的分析一些问题。
临床思维是一种知识应用型思维，医生对于疾病的认知必须于脑中先积累，然后在思维活动的作用下完成疾病的诊断、治疗。而临床诊断性思维的培养在于日常的临床工作中不断积累、思考。临床思维的原则包括很多，对一个病人进行诊断要从有病或是无病、器质性疾病还是功能性疾病、一元论还是多元论、常见病还是少见病、全
身还是局部、个性与共性、良性还是恶性、动态与静止、治疗是对因还是对症几个方面着手，逐步分析。
在我们讨论临床思维时，不能就思维论思维，应该看到隐藏在思维背后的更为深层次的重要的世界观、职业观、道德观。一切从个人利益出发，只能困扰在个人狭小范围之内，其就有的临床思维也多数是不完整的，讨论专业性的思维问题也难以达到满意的深度。
同时，作为医务工作者，要注意知识的不断更新。这样才能在工作中做到准确诊断、及时治疗。
2011-12-07
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