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临床思维与实践

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临床思维与实践

临床思维是对疾病现象进行调查研究,分析综合,判断推理等过程中的一系列思维活动。由此认识疾病,作出决策的一种工作方法和思维方法.不仅是一种诊断过程中的基本方法,也是随访观察,治疗决策及预后判断等临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。

临床思维模式是人脑多种思维过程和思维结果的集合;是人类通过对客观世界的认识和实践,并受一系列基本概念所规定和制约的、已经被模式化的思维定势;使人们看待事物的观点、参考结构和内在程式,并对人们的言行起着决定性的作用。

思维模式的分类包括线性思维、发散思维、收敛思维、纵向思维、横向思维、正向思维、逆向思维、静态思维、动态思维、逻辑思维、辩证思维等。

在临床实践中,应用临床思维可以指导我们比较准确的快速的为病人做出诊断,及时给予治疗,现就临床实际工作中对一病人的综合处理来简单阐明一下:患者男性,71岁,身高165cm,体重81kg,高血压,病史6年,长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10 mg 3/日降压治疗,血压控制在145-160/80-90 mmHg。18年前曾有反复哮喘发作史。烟龄20年,已戒烟18年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈,咳痰初为黄脓色,后转为白色泡沫痰。近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘,在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵),过30分钟后症状缓解,可重新入睡,但每晚气喘发作,连日来逐渐加重,遂住院进一步诊治。体格检查血压165/95 mmHg,双肺布满哮鸣音,双肺底闻及湿啰音,且右肺湿啰音较左肺多。心率118次/分钟,心律规则,第一心音低钝,闻及增强第三心音,三音律有如马啼声。肺动脉第二音亢进。

住院后治疗:输入生理盐水1650ml/日;静脉滴注氧氟沙星和克林霉素,另加口服克拉霉素抗感染;口服尼群地平与心得安降血压;喷雾吸入沙丁胺醇并滴注氨茶硷平喘。两天后,患者病情恶化,晚间呼吸困难急剧加重,频繁咳嗽,咳出粉红色泡沫痰,呼吸浅快,烦躁,大汗,血压达240/130 mmHg,心率162次/分,奔马律,双肺闻大水泡音。值班医生迅即喷入沙丁胺醇反复多次,静注地塞米松、洛贝林、尼可刹米、西地兰,同时静脉泵入硝酸甘油。

本例病人的特点: ⑴老年男性患者;

⑵有高血压病史,吸烟史及肥胖症; ⑶有哮喘发作史,但已18年无复发;

⑷长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日; ⑸降压治疗长期未达标; ⑹存在呼吸道感染诱发因素;

⑺夜间发作性呼吸困难,站立后并自行吸入沙丁胺醇缓解。可见其核心特点是每晚出现呼吸困难,

引起呼吸困难的原因有:

⑴呼吸系统疾病:如支气管哮喘,阻塞性肺病,肿瘤或异物压迫气管、支气管,肺炎,肺癌;气胸、胸腔积液等;

⑵心血管系统疾病:心力衰竭,心包填塞,肺栓塞等; ⑶代谢性疾病:尿毒症,糖尿病酮症酸中毒; ⑷血液病:重度贫血;

⑸神经精神因素:脑炎、脑出血,焦虑症、癔症。

病历所提供资料足以诊断呼吸道感染及高血压病。根据:①患者有冠心病多种高危因素:男性老年患者,吸烟史20年,肥胖体型,高血压病史6年,且血压一直未控制至达标;②夜间发作性呼吸困难(这是左心功能不全较为特异的表现);③存在心力衰竭诱发因素:呼吸道感染,服用短效钙拮抗剂尼群地平。所以呼吸困难诊断首先应考虑左心功能不全。

本例的鉴别诊断必须重视问诊及体格检查。心源性疾病与肺源性疾病是呼吸困难的主要病因。心电图可以反映心肌是否缺血及心电异常;胸片可显示心脏大致形态结构与肺部变化,两种检查简单易行,均有助鉴别诊断。

病人在住院后2天病情恶化并抢救成功。

所以该患者临床诊断:⑴高血压病;⑵冠心病,慢性心功能不全;⑶呼吸道感染。治疗原则:降血压,扩张冠状动脉,抗血小板,纠正心功能不全及抗菌素感染治疗。对于伴有心功能不全高血压,目前循证医学研究结论明确:利尿剂及ACEI能延长寿命,提高生存率,两类药推荐首选用药。β受体阻滞剂能减少死亡率,提高运动耐量,用于心力衰竭,这是近年心力衰竭药物治疗最重要进展之一。小剂量β阻滞剂应用的另一个理由是减少氧耗,有利于缺血性心脏病治疗。冠心病心功能不全有较强服用硝酸酯类药及抗血小板药物的指征。虽然循证医学尚未证明强心甙能提高心衰生存率,但改善心功能作用是肯定的,而且证明强心甙也不升高死亡率,故目前慢性心衰患者仍服用强心甙。α受体阻滞剂会增加心力衰竭死亡率,短效钙拮抗剂也有增加心力衰竭死亡率影响,因此这两种药物不宜用于伴有心力衰竭病症的治疗。培养药敏结果选择抗菌素,是合理应用抗生素主要原则之一。因为患者稳定后无哮喘,故不需服用氨茶硷。

以特殊治疗效果为依据。又如通过对另一例患有胸腔积液的病人诊断性治疗可以得出:一胸腔积液的性质未的患者,在给予常规的抗感染治疗,病情没有好转,给予抗结核以后,病人症状消失,病情好转,这样就有助于诊断为结核性胸膜炎。 对于一个病人,我们可以从他的病史途径来分析,从特殊的体征来分析,从化验检查结果或从治疗发现等等来分析的话,如果还不能解决,我们可以综合性的分析一些问题。

临床思维是一种知识应用型思维,医生对于疾病的认知必须于脑中先积累,然后在思维活动的作用下完成疾病的诊断、治疗。而临床诊断性思维的培养在于日常的临床工作中不断积累、思考。临床思维的原则包括很多,对一个病人进行诊断要从有病或是无病、器质性疾病还是功能性疾病、一元论还是多元论、常见病还是少见病、全

身还是局部、个性与共性、良性还是恶性、动态与静止、治疗是对因还是对症几个方面着手,逐步分析。

在我们讨论临床思维时,不能就思维论思维,应该看到隐藏在思维背后的更为深层次的重要的世界观、职业观、道德观。一切从个人利益出发,只能困扰在个人狭小范围之内,其就有的临床思维也多数是不完整的,讨论专业性的思维问题也难以达到满意的深度。

同时,作为医务工作者,要注意知识的不断更新。这样才能在工作中做到准确诊断、及时治疗。

2011-12-07

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