护理记录）。
7、检查报告单： 其顺序是①放射科报告单，②功能科报告单，③内窥镜报告单，④病理报告单，⑤其他报告单，⑥检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。要求：同一科室的检查报告单放在一处，两张以上按日期顺序逆排。
8、输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序逆排）。
9、护理记录：一般护理记录、重症护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。 10、ICU监护记录。 11、产科记录。 12、婴儿出院记录。 13、新生儿记录。 14、门诊记录。 15、外院资料。 16、病历首页。
17、住院病历质量评估表（出科送病历时放在最前面）。
第十九条 出院病案排列顺序（按“资料来源定向病案”方法排列）。 1、病历首页。
2、出院记录（死亡记录（死亡病例讨论附后）；24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。 3、住院通知单。
4、入院记录（再次入院记录 24小时内入出院记录；24小时内入院死亡记录）。
5、连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救记录等。
6、特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病讨论制度，知情同意书，医患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录）。
7、检查报告单：其顺序是①放射科报告单，②功能科报告单，③内窥镜报告单，④病理报告单⑤其他报告单，⑥检验科的报告单（整页的在前，粘贴的报告单在后）。
8、输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列）。
9、医嘱单，长期医嘱在前（按日期顺序排列），临时医嘱在后（按日期顺序排列）。
10、护理记录：一般护理记录，重症护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等）。 11、ICU监护记录。
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12、产科记录。 13、婴儿出院记录。 14、新生儿记录。
15、体温表（按日期顺序排列）。 16、门诊记录。 17、外院资料。
18、住院病历质量评估表。 说明：
1、转入一个新科室后，记录页码从头开始。即原科室有原科室的一组页码，转入新科室后，新科室从第1页开始编页码。
2、连续编页的病程记录，从首次病程记录到出院前最后一次病程记录连续编页，半页记录下面划斜杠，按整页编页码，当病程记录已经记录半页时，需要某项整页（专页）记录时，如：转科记录、术前小结、术前讨论记录等，因为都是单独页码，所以前面的半页病程记录下面划斜杠“/”结束，整页（专页）记录后面接着写病程记录，集体会诊记录及抢救记录等也在病程记录里书写，直到出院前最后一次病程记录结束。手术科室的术前术后记录连续编页，直到出院前最后一次病程记录结束。
3、继连续编页的病程记录之后接着是特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病例讨论制度，知情同意书，医患沟通记录其后再放麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记录）。
4、检验粘贴单，除粘贴检验报告外，还可以粘贴除A4纸以外的其他不规则小纸检查单。有整页A4纸的检验报告单放在不规则小纸检查单之前，超过两张按时间顺序排列。
5、需要保存的其他记录。
门诊记录；如在住院前，门诊作了系统检查，入院后就不必重复检查了，特别是大型检查，如CT、核磁共振等。
6、其他医疗机构的检查记录。都应该保存在本次住院病历的后面。 7、病历质量检查记录；放在本次住院病历的最后面。
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写 范 本 ╳ ╳ ╳ 医院
入院记录（表格式）
姓名：xxx 科室： xx xx 床号： xx 病案号： xxxxxx
姓名： xxx 出 生 地： xx市xx县xx村人 性别： 男 现 住 址： xx市xx县xx村人
年龄： 65 工作单位： xx市xx县xx村 婚姻： 已婚 入院时间： 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族： 汉族 记录时间： 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分
职业： 农民 病史叙述者： 患者本人 与患者的关系：
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主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现双下肢浮肿，无排尿困难。就诊XXX传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后受凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、尿量减少，遂腹部很快胀大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑出血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
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姓名： xxx 科室： xx xx 床号： xx 病案号： xxxxxx
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