ХХХХХХХХ 医 院
术 前 讨 论 记 录
姓名：ХХХ 性别：女性 年龄： 21 科别： 脑外 床号：ХХ 病案号：ХХХХХ 讨论时间： 2007 年 9 月 13 日 10 时30分 地点：脑外科示教室 参加讨论者的姓名和专业技术职务：
焦ХХ 主任医师 耿ХХ 主任医师 马ХХ 主任医师 郭ХХ 副主任医师 卢ХХ 副主任医师 刘ХХ 主治医师 张ХХ 住院医师
手术指征：1.病变情况：患者有头晕，走路不稳症状。查体；神志清楚，小脑性语言，步态蹒跚，共济失调，CT及MR提示：右小脑占位性病变。2.全身状况：青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征：无明显手术禁忌征。 手术方案： 枕下正中入路 肿瘤切除术
术前准备：常规化验检查 心电图 胸片等 向家属交代病情 可能出现的意外及防范措施：
刘ХХ 主治医师：患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：适当应用抗生素预防感染。
卢ХХ 副主任医师：肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。
郭ХХ 副主任医师：肿瘤较大与脑干密切相连，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。预防措施：适当应用抗生素预防颅内感染。
马ХХ 主任医师：肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。
耿ХХ 主任医师：肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。防范措施：尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。
焦ХХ 主任医师：大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减少副损伤。
总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。 科主任：焦ХХ 记录人：张ХХ
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手 术 记 录
姓名：ХХХ 性别：女 年龄： 27 科别： 胃肠外科 床号：ХХ 病案号：ХХХХ 手术日期： 2007年 9月 12日 14 时 0分 术前诊断：慢性阑尾炎急性发作 术后诊断：慢性阑尾炎急性发作 手术名称：阑尾切除术
手术者： 邢ХХ 助手： 范ХХ 麻醉方法：腰麻 麻醉者： 牛ХХ 手术经过（术中出现的情况及处理）：
麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约8cm，依次切开皮肤，腹外斜肌筋膜，钝性分离腹壁肌层，打开腹膜，入腹腔，腹腔内无明显渗液，循结肠带找到阑尾，阑尾位于盲肠前位，阑尾长10 cm，直径0.8 cm，充血，水肿，系膜肥厚。处理：阑尾系膜近心端双重结扎，在距阑尾根部1 cm盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部0.5 cm处结扎阑尾，在其结扎线上0.3 cm处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，结扎荷包缝合线，将阑尾残端埋入，再加“8”字缝合加固，查看系膜无活动性出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布数量无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。
手术顺利，麻醉平稳，病人手术持续出血不多（＜100mL），将切除的阑尾送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压120/80 mmHg。
术者： 邢ХХ
2007年 9 月 12日 16时 0分
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手 术 护 理 记 录 单
手术日期：2007年9月12日科室：胃肠外科 床号：8-3-10 姓名：×××性别：女年龄：27岁病案号：××× 手术间：2--4 入室时间：14 时 00 分 术前诊断：慢性阑尾炎急性发作 拟行手术：阑尾切除术 药物过敏史：无 体重 60 kg 实施手术：阑尾切除术 护 理 情 况 术前：意识情况：清醒 静脉输液：有 导尿：否 皮肤情况：正常 胃管：无 尿管：无 术中：麻醉：硬膜外 体位：平卧 手术开始：14 时 45分 输液：600 ml 输血：无 电刀负极板位置：左小腿 尿量：— ml 标本送冰冻：未送 标本送病理：送 引流管放置：无 术毕：皮肤情况：正常 出室时间：15 时 15 分 血压： 110 /70 mmHg 脉搏：80 次/分呼吸：20 次/分 携带物品：全部带走 术后去向：病房 所带液体名称：乳酸钠林格氏液 400ml 其他： 器械包：阑尾包 敷料包：剖腹 特殊器械包：— 灭菌包监测合格：检查者：李××(术者) 核对者：赵×× 器械敷料清点 种类 蚊式钳 直血管钳 小弯血管钳 中弯血管钳 大弯血管钳 扣克 阿利斯 手巾钳 海绵钳 直角钳 扁桃体钳 拉钩 压肠板 针 持 刀 柄 镊 子 剪 刀 刀 片 缝 针 术前数 术中增加 关前数 关后数 6 6 6 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 6 6 6 6 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 6 6 6 6 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 6 种类 开胸器械 心脏器械 脑外器械 胆道器械 口外器械 骨科器械 吸引器头 纱垫 纱布 棉条 术前数 术中增加 关前数 关后数 1 6 1 6 1 6 洗手护士签名：王×× (一助) 巡回护士签名： 赵××
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疑难病例讨论记录
姓名： 赵ХХ 性别：女性 年龄：58岁 科别： 消化内科 床号：×× 病案号：××× 讨论日期：2007 年10月9日 15 时 20 分 地点：消化内科示教室
主持人姓名：妇产科主任郝ХХ 专业技术职务：主任医师 记录人：吕ХХ 参加人员：姓名： 专业技术职务： 姓名： 专业技术职务：
马ХХ 妇产科主任医师 石ХХ 肝胆外科主任医师 崔ХХ 心血管内科主任医师 郭ХХ 血液内科主任医师 康ХХ 微创外科主任医师 毕ХХ 血管外科主治医师 冯ХХ 放射科主任医师 郝ХХ 消化内科主任医师 刘ХХ 消化内科副主任医师 讨论意见：
刘xx副主任医师：病例特点：（1）中老年女性58岁。（2）发现脾大40年。（3）2月前出现腹胀，双下肢浮肿，当地腹部B超示：肝硬化、腹水。（4）查体：左肩皮肤可见一片状淤斑；巩膜轻度黄染；双肺呼吸音清，心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3／6级杂音；腹软，肝未触及，脾于肋下4cm、质硬，无移动性浊音，双下肢无水肿。（5）化验及辅助检查：血常规：白细胞及血小板低，白细胞最低1.6×10.9／L，最高3.4×10.9/L,血小板33×10.9/L～47×10.9/L；骨髓象：以感染为主要特征；血沉9mm/L；乙肝、丙肝病毒标志物均阴性；铜蓝蛋白正常；ANA(-)；肝功能化验：除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。（6）住院期间发现腹水，两次均为血性；腹水常规：李凡他（＋），细胞数增多；腹水病理：间皮细胞增生，未见癌细胞。妇科B超：生育年龄大小子宫；两侧卵巢萎缩。（7）血CA125>600U/ML,腹水CA125>800U/ML。（8）肝静脉下腔静脉超声：肝静脉结构及血流未见异常，下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm，下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。心脏超声：左房轻大，三尖瓣轻度关闭不全。（9）腹部CT示：肝硬化，脾大，门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变，门静脉高压形成（右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的3～4倍，与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉），建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘；胆囊炎、胆囊结石；盆腔及腹腔积液。（10）胃镜：食管静脉轻度曲张？从目前患者检查结果看，所涉及的器官系统较多，诊断尚不明确，提交各科会诊。
郝xx主任医师：目前诊断存在两个问题 第一、 脾大原因不清；第二、血性腹水CA125明显高于正常，原因不清。患者脾大40年，至今一般情况好，腹水为陈旧血性，自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小，且质度变软，自腹穿后腹水增长不快，近来查体脾脏较前又有增大趋势。从CT影像学角度看存在肝硬化，但根据病史，脾大不好用肝硬化解释。门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大，不好解释的有两点①脾脏大小有动态变化；②食管静脉曲张不明显。结合腹部CT结果，右侧卵巢静脉迂曲扩张明显，是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成？另外患者血和腹水CA125明显增高，且卵巢与子宫发育不平衡如何解释？请各位主任帮助分析、讨论。
放射科冯xx主任医师：阅CT片，意见同CT报告。 肝胆外科石xx主任医师：（1）患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关，门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发，现在就不好确定了。这种情况侧支形成，应以食管静脉曲张多见。（2）患者有节育手术史，术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连，血管可沿粘连的部位生长，形成远位侧支循环，可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。（3）血性腹水，腹水CA125明显增高，应考虑妇科肿瘤。关于治疗可行脾切除、
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