医疗广告监督检查表

表2 医疗机构医疗广告监督检查表

机构名称 地址： 法定代表人 联系人 联系电话 医疗机构类别 三级医院□ 二级医院□ 一级医院□ 其他医疗机构□ 项目 检查内容 是否取得有《医疗机构执业许可证》并及时校验 检查结果 备注 审批 核准 是否取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告 是否取得《互联网医疗保健信息服务审核同意书》在互联网上发布医疗保健信息 《医疗广告审查证明》、《互联网医疗保健信息服务审核同意书》是否在有效期内 是否按照《医疗广告审查证明》批准内容和媒体发布医疗广告，有无擅改 是否利用患者、医学专家、科研机构等名义进行证明疗效或者保证治愈方面的宣传 发布 内容 是否存在冒用国家机关、公众人物形象和名义进行医疗宣传 是否利用新闻形式、医疗咨询服务类专题节栏目发布或变相发布 医疗广告发布内容是否真实，有无进行虚假夸大宣传 医疗广告审批内容： 医疗广告发布内容： 电视 □ 报纸□ 广播电台□ 印制刊物□ 发布 方式 户外□ 车体□ 其他□ 互联网□（单位网站□ 其他网站□ ） 发布医疗广告媒体名称、刊播周期、时限： 印制刊物名称、数量、发布范围： 行政处罚原因： 违规 查处 行政处罚时间： 行政处罚机关： 行政处罚种类： 陪同检查人： 检查人： 检查时间： 年 月 日

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