医院住院病案首页质控制度及质控考核细则

入院日期时间 入院科别 入院病房 转科科别 出院日期时间 出院科别 出院病房 实际住院天数 是 是 是 是 是 是 是 是（有转科） 是（主要诊断为损伤或中毒） 1 1 1 0.5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1 2 2 2 2 1 0.5 0.5 0.5 门急诊中医诊断名称 是 门急诊诊断 （4分） 门急诊中医诊断编码 是 门急诊西医诊断名称 是 门急诊西医诊断编码 是 实施临床路径 使用医疗机构中药制中医诊疗 （7分） 剂 中医诊疗设备 中医诊疗技术 辨证施护 疾病名称 西医诊断 （3分） 疾病编码 入院病情 中医主病名称 中医主病编码 出院诊断 （14.5分） 损伤中毒（1分） 病理诊断（1.5分） 中医诊断 （9分） 中医主证名称 中医主证编码 入院病情 外部原因 疾病编码 病理诊断名称 病理诊断编码 病理号 手术/操作代码1 手术与操作（5分） 主要手术操作 （5分） 手术/操作日期时间 手术级别 手术/操作名称1 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 5

是（送病理检查） 0.5 0.5 ⒈是（有手术操作） ⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作 0.5 0.5 0.5 0.5

手术者签名 Ⅰ助签名 Ⅱ助签名 手术切口愈合等级 麻醉方式 麻醉医师签名 药物过敏 有无药物过敏 （1.5分） 过敏药物 尸检 （0.5分） 血型输 血反应 （1分） 其他（7分） （1.5分） 再住院计诊疗信息（53分） 划 （1.5分） 颅脑损伤昏迷 （1分） 入院后昏迷时间 科主任签名 主任（副主任）医师签名 （6分） 签名 主治医师签名 住院医师签名 责任护士签名 编码员签名 RhD血型代码 死亡患者尸检 ABO血型代码 是 是（有药物过敏） 是（手术操作有麻醉） 0.5 0.5 是（手术操作有助手） 0.5 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 0.5 是（住院输血） 0.5 是（有明确接受医疗机构） 是（有再住院计划） 1 0.5 1 0.5 0.5 是（颅脑损伤昏迷） 0.5 三级医院可由病区负责医师代签 1 1 1 1 1 1 是（住院死亡） 是 离院方式 离院方式 拟接受医疗机构名称 出院31天内再住院标志 出院31天内再住院目的 入院前昏迷时间 是 是 是 是 是 是 是

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