类别 序号 检查内容 6）历次接受环保行政部门现场检查记录和整改记录 8 1）个人剂量检测报告 个人2）剂量检测数值异常或超标的情况调查 剂量 3）辐射工作人员个人剂量计发放、回收记录 9 培训 从业人员辐射安全与防护培训/复训档案 10 1）辐射事故应急预案 应急 2）辐射应急演习记录 1）废旧放射源、放射性废物送有资质的单位收贮 11 2）废旧放射源、放射性回收（收贮）备案废物表 处置 3）危险废物送交有相应资质的单位处置 4）危险废物转移联单 5）射线装置报废处置的资料 检查结果 注：满足要求的或未见异常的划√，没有的或不正常的划×，不适用的均划 /，不能详尽的在检查结果中说明。
4、上次检查改进的情况 — 25 —
5、检查意见
受检单位（签字）： 省环保厅（签字）： 市环保局（签字）： 县环保局（签字）：
联系电话： 联系电话： 联系电话： 联系电话：
— 26 —
附件2
核技术利用单位辐射工作场所X-γ辐射剂量率
现场检查监测记录表
受检单位：监测场所名称： 监测单位: 资质编号：
监测仪器名称及编号: 监测仪器检定有效期： 监测结果
序号 测量位置 工况描述 读数值 (单位： ) 读数均值 监测布点示意图
注： 1、工况描述：本底，工作状态，非工作状态。
2、以上监测数据均未扣除监测仪器宇宙射线响应值
监测人员签字：监测日期: 年月日
— 27 —
附件3
四川省野外（室外）使用放射源与射线装置单位辐射安全现场监督检查表
受检单位： 辐射安全许可证编号： 许可范围和种类：有效日期：
单位地址： 野外（室外）作业地址：
受检日期：__辐射安全专（兼）职负责人: 联系电话：
1、设备检查
类别 检查项目 在用含放射源设备名称 在用含放射源设备数量 野外作业的含源设备名称 野外作业的含源设备数量 1）核素名称 5 2）是否有放射源编码 3）管理类别 6 是否安装放射源在线监控系统 7 未使用的含源设备暂存地点 1）源容器电离辐射标志 8 2）放射源编码与装置对应 γ射线 探伤3）安全锁和专用钥匙 机 4）安全锁与源联锁5）遥控装置与源联锁 序号 1 2 3 4 检查结果 含 放 射 源 装 置 — 28 —
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