淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、颏 下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及腘窝）数目、 大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃 疡和瘘管等。 头颅五官：头发（颜色、色泽、疏密度、有无脱发、脱发的类型）、头颅大 小、形态、压痛、肿块。 眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂、闭合不全、睑内翻），眼球 （凸出、凹陷、运动、震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）， 巩膜、黄疸、角膜（混浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称，对光及调 节反应），眼球（外型和运动）。 耳：耳郭、中耳、听力、分泌物、乳突压痛。 鼻：外形、鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。 口腔：口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡），气味、牙、牙龈、舌体、舌质、 舌苔、口腔黏膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、 反射）、喉（发音）。 颈部：对称、强直、颈静脉怒张、颈动脉异常搏动、气管位置、甲状腺（大 小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤和血管杂音）。 胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、 深度），胸壁（静脉、皮下气肿、压痛、肋间隙回缩或膨隆），乳房（大小、对称、 外表、乳头状态、有无溢液，肿块的部位、大小、外形、硬度、压痛及活动等）。 肺部：望：呼吸类型、呼吸频率、深度及节律、运动（两侧对比），肋间隙 增宽或变窄。 触：语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩：叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音、过清音、空瓮音、破壶音、 浊鼓音），肺上界、肺下界移动度。 听：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理 性支气管呼吸音、病理性支气管肺泡呼吸音，干啰音（鼾音、哨笛音），湿啰音， 听觉语音，胸膜摩擦音，语音传导。 心脏：望：心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动位置、范围及强度，负性心尖
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搏动。 触：心尖搏动的性质及位置、范围、节律、频率及强度、震颤（部位、 期间，如舒张期、收缩期）、心包摩擦感。 叩：心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。 右（cm） 肋间 左（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ MCL= （cm） 听：心率（快、缓）、心律（不齐、绝对不齐、早搏）、心音（强度、 第三心音、第四心音、心音分裂、额外心音、开瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替 换术后异常音等，杂音（舒张期、收缩期），杂音应记录出现的时期、最响部位、 性质、传导方向、强度和杂音与呼吸体位的关系等。 血管：望：手背浅静脉充盈情况、肝-颈静脉反流征、毛细血管搏动征。 触：脉象，桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短促)，有无奇 脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。 听：枪击音与杜氏双重杂音、血管杂音。 周围血管征。 腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕）、呼吸运动、腹壁静脉（怒张、 曲张）、腹壁皮肤（皮疹、腹纹）、脐的状态、疝、蠕动波，上腹部搏动。 触：腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、液波震颤、腹部肿块 （部位、大小、表面形态、边缘、硬度、压痛、移动度）。 肝脏：大小（测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中 线上剑突至肝下缘的距离）、质地（质软、质韧、质硬）、表面形态及边缘、压痛、 搏动、肝区摩擦感。 胆囊：大小、形态、压痛，墨菲征（Murphy sign）、库瓦西耶 征(Courvoisier sign)。 22
脾脏：大小（以左肋缘下多少厘米（cm）表示、巨脾可以画图表示）、质 地、表面形态、有无压痛及摩擦感。 肾脏：大小、形状、质地、表面状态、敏感性和移动度。 输尿管：压痛点（季肋点、上输尿管、中输尿管、肋脊点、肋腰 点）；膀胱、胰脏触诊；麦氏点压痛；腹部包块（部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与邻近器官的关系）。 叩：肝浊音界（上、下界）、肝区叩击痛、胃泡鼓音区、脾脏叩击痛、 肾脏叩击痛、膀胱叩诊、移动性浊音，高度鼓音，Traubcs鼓音区。 听：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失）、振水音、血管杂音、摩擦音、 搔弹音。 脊柱：侧凸、后凸、活动度、运动等，压痛与叩击痛。 四肢与关节：关节变形（梭形关节、爪形手、膝内翻、膝外翻）、形态异常 [杵状指（趾）、匙状甲]、静脉曲张、骨折、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、 脱臼、活动受限、畸形、强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力与肌张力。 指(趾)甲(荣枯、色泽、形状)等。 外生殖器、肛门和直肠：直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检，外生殖器（根 据病情需要作相应的检查）。 神经系统：脑神经：嗅神经、视神经（视野、眼底）、动眼神经、滑车神经和展神经、三叉神经、面神经、位听神经、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌 下神经。 感觉功能：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（运动感觉、位置 感觉、振动感觉）、复合感觉（定位觉、立体觉、两点鉴别觉、图形觉）。 运动功能：随意运动、被动运动、不随意运动。 神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）、深反射（肱二 头肌反射、肱三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝反射及踝反射）、病理反射[巴彬斯 基征（Babinski sign）、奥本海姆征（Oppenheim sign）、戈登征（Gordon sign）、 查多克征（Chaddock sign）、贡达征（Gonda sign）、霍夫曼征（Hoffmann sign）、 肌阵挛（myoclonus，髌阵挛、踝阵挛）]、脑膜刺激征[颈强直（cervical ri 23
gidity）、凯尔尼格征（Kernig sign）、布鲁津斯基征（Beudzinski sign）]、 拉塞格征（Lasegue sign）、自主神经功能（眼心反射、卧立位试验、皮肤划痕 试验、竖毛反射、心率变异性）等。 专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏 项，必要时以图示说明。 辅助检查： XXXX年XX月XX日 XXX医院，血常规结果。 年 月 日 医院，尿常规结果。 年 月 日 医院，心电图。 年 月 日 医院，X线结果。 年 月 日 医院，生化检查结果。 年 月 日 医院，其他检查结果。 病 历 摘 要 姓名： 性别： 年龄： 职业： 把病史、体格检查、实验室及其他辅助检查的主要资料摘要综合，提示诊断 的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要了解基本病情。 辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，从病因、病位、 病机、病性、标本缓急等，得出中医辨病辨证依据。 西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面，总结出主要 疾病的诊断依据。 中医、西医鉴别诊断：按照西医的诊断依据、中医辨病辨证依据的顺序， 写出不少于3种西医、中医疾病或证候的鉴别诊断。 入院诊断： 西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。 中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。 证候诊断：包括相兼证候。 试用期（实习）医师（签名） 住院医师（签名）
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