档案编号：
黑 龙 江 省 劳动者职业健康监护档案
（试行）
单 位（公章）：
姓 名： 工作场所： 岗位和工种：
接触职业病危害因素名称：
建档时间：
黑龙江省安全生产监督管理局制
填 表 说 明
一、接触职业病危害因素名称应按照《职业病危害因素分类目录》内所列职业病危害因素填写。
二、法律有关规定：
《中华人民共和国职业病防治法》第七十二条，用人单位违反本法规定，有上述行为之一的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。其中，第（四）项规定：未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；第（五）项规定：未依照本法规定在劳动者离开用人单位时提供职业健康监护档案复印件的。
《中华人民共和国职业病防治法》第七十三条，用人单位违法本法规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。其中，第（十）项规定：隐瞒、伪造、篡改、毁损职业健康监护档案、工作场所职业病危害因素检测评价结果等相关资料，或者拒不提供职业病诊断、鉴定所需资料的。
三、如此档案填写不下，另填写一份一并保存。
四、职业健康体检、职业病诊疗时辅助检查资料（X光片、心电图记
2
录单等）也要按其编号登记在本档案第9页，并长期保存。
劳动者基本资料：
姓 名 身份证号码 出生年月 文化程度 专 业 参加工作时间 烟酒史 不饮酒 偶饮酒 经常饮酒： 两/天，共 年 性 别 2寸 免冠 照片 籍 贯 婚 否 民 族 不吸烟 经常吸烟： 包/天、共 年 家庭住址 联系电话
职业史及职业病危害接触史：
职业病危害因素 起止日期 工作单位 工作场所 岗位和工种 证明人或 防护措施 含两种以上逐项填写 同岗位人签字 3
既往病史：
急慢性职业病史：
诊断职业病名称： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈：
其他补充说明：
职业健康检查结果及处理情况： 岗前职业健康检查情况
是否存在体检类别 日期 项目 疾病 或结论 禁忌症 学观察情况） 体检目标 主要体检结果职业 （含复查和医单位 人 处理情况 体检 填表上岗前的 4
相关推荐：
loading