人类遗传资源材料出口出境申报表

附件三

中国人类遗传资源国际合作项目申请书

项目名称：

申请单位：

项目负责人：

单位地址：

邮编:

FAX： E-Mail:

主管部门：

申请日期：

电话： 年 月 日

收文 号 年 月 日 中国人类遗传资源管理办公室填写说明：

1·申请人在填写申请书前，应仔细阅读《中国人类遗传 资源管理暂行办法》及有关文件。

2·按申请书的格式，逐项严肃、认真、实事求是地填写。 3·填写申请书要求字迹工整、清晰，表达明确、严谨。 4·本申请书所称主管部门是指国务院有关部门，或所 在省、自治区、直辖市科技和卫生行政主管部门。 5·申请书一式16份连同有关材料（知情同意证明材料、 合同文本草案各16份），经所在单位和主管部门审查 签署意见后，报送中国人类遗传资源管理办公室。 地址：北京8118信箱， 邮编：100081 6·外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 7·表格不够可另行附页。

8．本申请书可以翻印、复制。

项目名称 项目性质 A．政府间合作□ B．非政府间合作□ 合作期限 年 月 至 年 月 项 目 姓名 负责人 职务职称 申 请 单 位 名称 地址 类别 A·高等院校□ B·科研单位□ C·其它□ A·国有经济□ B·集体企业□ 所形 C·私营经济□ D·个体经济□ 有 E·联营经济□ F·股份制经济□ 制式 G·外商投资经济□ H·港、澳、台投资经济□ 名 中文 英文 称 地 中文 英文 址 项目姓名 负责 联系电话 人 类别 A·公司□ B·研究机构□ C·其它□ 性别 出生年月 业务专长 合 作 单 位 中方申请单位的工作基础和条件 外方合作单位的研究开发实力和优势

需采集遗传材料情况（包括材料名称、遗传表型特征或疾病类型，采集时间、地点、范围、数量等内容） 主要合作内容、分工及预期目标