课题编号：
中华医学会
临床医学科研专项资金项目
课题名称： 申请医院： 课题负责人科室： 课题负责人： 申请本金额： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 电子信箱： 申请日期：
申请医院（公章）
申请书
中华医学会 二〇一四年三月制
填写说明
1. 2.
请填写本申请书“一、课题组人员情况 ”至“十、附件目录。 如为多中心课题，“申请医院”填写负责牵头医院；“课题负责人”填写课题总负责人。
3.
填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出足够依据，如：参考文献（包括国内外文献）、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。
4.
所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。
1
姓 名 中文 拼音 否/硕导/博士 性别 民族 学位 出生年月 党 派 职称 专业专长 研究生导师 是否院士 否/科学院院士/工程院院士 工作单位及职务 详细通讯地址 邮编 家庭电话 传真号码 手机号码 单位电话 电子信箱 已承担的科研项目数 国家级 部级 省级 国际合作 企业合作 其他 已获奖的科研成果数 国家奖 省部奖 行业奖 其 他 发表论文情况 国际重要杂志发表的文章（题目、杂志、期刊号，现3篇以内） 2
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