批准文号 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号(医疗机构代码)
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法定代表人(章) (主要负责人)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
(一)申请变更登记事项
项 目 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 固定 注册资金 资金 流动 (资本) 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 资金 资金 流动 合计： 固定 原核准登记事项 申请变更登记事项 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) 行 政 审 批 承 诺 书 申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺： （一）所填写的信息和提交的材料真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求； （四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料； （五）愿意承担违反承诺的法律责任； （六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。 申请人（或申请单位负责人）： 公章 年 月 日 注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号： 受理 人员 意见 签字： 年 月 日 审查 (调查、核实) 人员 意见 签字： 年 月 日
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