重性精神疾病患者随访服务记录表[1] 

重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名： 住址： 联系电话： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 危险性 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 年 月 日 0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 住院情况 实验室检查 服药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现在出院 □ 末次出院时间 年 月 日 1无 2 有 □ 1规律 2间断 3不服药 □ 1无 2有 □ 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 1否 2是 转诊原因： □ 转诊机构及科室： 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物2： 药物3： 康复措施 本次随访分类 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□/□ 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未到访 □ 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名

填表说明

1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。

3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院 或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到 指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填 写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明 用法。 10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。