者出现一过性胸闷、冷汗，心率65次/分，血压110/70mmHg。十分钟后，症状自行缓解， 复查心电图，aVF有ST段抬高。由于采用经桡动脉行PCI术，术后会给予压迫，考虑是血管痉挛或迷走神经反射的可能，但是心电图提示右冠有变化。随后转入监护病房，给予替罗非班静脉维持，患者无胸闷、胸痛等不适，生命体征平稳。至术后9小时，患者再次出现胸闷不适，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，后出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞，10分钟后患者症状自行缓解，心电图显示ST段回落，恢复窦性心律。次日，对该病例进行了讨论，考虑的原因主要有：冠脉痉挛，支架内急性血栓形成，右冠开口部夹层，支架边缘夹层。根据心电图，急性血栓可能性大；冠脉痉挛临床上也是 很常见的，给予扩血管药物等处理可以缓解。但是患者连续出现两次症状，因此要考虑其它的可能性因素，更多的考虑是支架远端血管夹层，但各个体位的造影又看不出什么端倪。后来造影结果显示支架远端全程血管变细，据经验认为是血管痉挛，给予硝酸甘油、维拉帕米冠脉内注射未明显好转，采用血管内超声（IVUS）进行检查，结果显示支架后至后分叉段可见壁内血肿。现在诊断就非常明确，并不是之前认为的单纯的冠脉痉挛。诊断明确后，接下来考虑血肿远端是否要继续放支架？要如何放？当时我们的处理策略是不放支架，原因主要有三点：1、从超声影像上在冠脉看最小管腔面积仍然足够大；2、后分叉前有个斑块阻止夹层继续往前发展，放支架则有可能进一步加长血肿长度；3、患者生命体征平稳，后来也没有再出现症状。对患者给予常规低分子肝素皮下注射，波立维、阿司匹林口服，随访6个月无明显胸闷、胸痛等不适，心电图未见ST-T改变及心律失常，6个月后复查造影，血管腔基本恢复正常，复查IVUS显示血肿吸收良好。
病例
2 病例2
梁 春：该病例从各种影像结果、临床表现来看，是可以采取保守治疗的，先后发生两次症状，如果没有斑块阻止血肿扩大的话可能还会进一步发展。如果患者是在手术台上出现紧急
情况或者血肿往近端发展，处理策略又会是怎样呢？曾听其他专家讲过用支架或者切割球囊切割局部血肿的方法，还有把导丝硬的一端送入远端进行血肿穿刺，就类似于主动脉夹层减压的方法。
陆志刚：这类病例碰到的确实比较少，遇到这种情况一般主要是靠IVUS去寻找原因。放完支架后如果造影看到支架边缘毛躁，有点模糊，可以用IVUS去探查，这时往往会发现一些问题。
祁伟罡：该患者之前没有超声只看造影的话，两次胸痛的原因，我第一感觉还是痉挛，但是硝酸甘油一直没效果，那么就考虑其他原因了。这时候超声结果出来就没有任何玄虚了，否则还是很难判断真正的原因。
金叔宣：造影里支架远端的地方看到有个迂曲，有可能是支架置入后，支架末端与斑块摩擦后有个破口，血液慢慢渗进去，逐渐形成了血肿。
徐荣良：如果这时候血肿很厉害，症状很严重，要放支架的话，应该如何放呢？是从远端还是近端开始放呢？
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