高校防艾基金项目申请书

项目编号 附件2中国全球基金艾滋病项目社会组织项

中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金·

2016艾伯维专项基金项目申请书

申请项目名称 申请经费金额 活动类型 学校名称 学生社团名称 学生社团负责人 学校指导部门 学校指导部门地址 学校指导部门

负责人 财务托管

请填写财务托管部门（机构）全称（加盖公章） 负责人姓名（签字）

（项目名称为学校名称+学生团体名称++项目内容概述，如“XX大学XXX社团宣传倡导项目”）

人民币（大写）元（￥） □艾滋病性病防治宣教 □干预及HIV检测促进

请填写学校全称 请填写学生社团全称 负责人姓名（签字）

请填写学校监督指导部门全称（加盖公章） 请具体填写具体通信地址和邮编

部门（机构） 财务托管 部门（机构）地址

财务托管 部门（机构）负责人 疾病预防控制中心 疾病预防控制中心 项目联系人

填报日期：2016年月日

（如申请干预及促进检测的项目请填写疫情直报相关的疾控信息） 省（直辖市/自治区）市（地）县（区）疾病预防控制中心（加盖公章）

联系人姓名（签字） 负责人姓名(签字)

请具体填写具体通信地址和邮编

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填表要求：

1. 凡是申请“中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金〃2016艾伯维专项基金项目”，

均需要填写本申请书，填写前请仔细阅读填表要求。

2. 申请书将作为项目评审及实施的重要依据，必须实事求是，逐条认真填写，保证

信息的真实性和严肃性。如果申请书填写有遗漏部分，可能被视为无效申请；如发现申请书中有不实之处，将视为无效申请，并终止对项目的支持。

3. 逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施

步骤和时间表。

4. 申请活动内容必须与艾滋病性病防治工作密切相关，要有明确的目标人群相关信

息。

5. 预算真实合理、依据清楚，具体参见预算编制要求。

6. 学生社团项目组主要成员应是在项目活动设计、实施、完成起重要作用的人员；

学校指导部门应是学生工作部门、共青团组织或校医院等，项目组成员应是能够监督指导学生社团设计、开展活动并提供必要协助的人员。

7. 申请书中第一次出现的外来语要用中文进行说明，第一次出现缩写词，要标注全

称和中文。各栏空格不够可自行添加。

8. 项目申请时负责人可通过邮箱或QQ群（244044107）进行咨询，邮件咨询时题

目请注明“关于高校防艾基金项目申请咨询”，申请加入QQ群时，请注明“学校+学生社团+申请项目+姓名”。

9. 立项后申请书用A4纸打印/复印，于左侧装订成册，选择可靠的邮寄方式邮寄。 通讯地址：北京市西城区南纬路27号中国性病艾滋病防治协会高校防艾基金分委

办，邮编：100050

高校防艾基金分委办邮箱：casapcxszx@163.com 网址：http://www.aids.org.cn/

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1.

申请书基本信息

1.1 申请项目名称

（必须与封面的项目名称保持一致） 1.2 项目实施时间

项目计划开始时间（年/月） 1.3 学生社团项目组主要成员 序号 1 2 3 4 项目计划结束时间（年/月） 姓名 院系 联系电话 项目分工 本项目中承担的工作 签名 （表格可自行添加） 1.4 学校指导部门成员 序号 1 2 3 4 姓名 职务/职称 联系电话 项目分工 本项目中承担的工作 签名 （表格可自行添加） 2 项目申请书详细内容 2.1 背景分析

背景与意义（提示：简述目前学校的现况、目标人群（学生或重点人群）规模、主要问题、解决问题的意义、已开展或正在开展的活动及活动成效、申请项目与既有活动的关系、拟开展活动的条件，500字以内。） 3

2.2 项目目标及活动主要内容

项目拟覆盖目标人群数量： 活动编号 1 2 …… …… （表格可自行添加） 活动 预算 目标 编号 1.1 1.2 2.1 2.2 活动名称 时间 对象 规模 具体内容 产出 支出类型 单价 数量 小计 预算依据 4