医师变更执业注册申请审核表

广东省医师执业注册健康体检表

姓 名 身份证号 工作单位 性别 出生日期 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出 生 地 既往病史 家族史 裸眼视力 民族 婚否 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医院公章） 矫正视力 眼 左 右 眼 疾 色 觉 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 耳 鼻 喉 口 腔 听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 粘 膜 牙及牙龈 舌 呼吸 左 右 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mmHg 发育及营养 内 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他 科

医师意见： 签名： 外 科 身 高 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 厘米 体 重 淋巴结 甲状腺 四肢 生殖器 千克 其 他 辅胸 片 助心电图 检肝功能 查乙肝两对半 结血常规 果 尿常规 医师意见： 签名： 医师签名： 医师签名： 检验师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名： 体 检 结 果 执业机构意见 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： 体检医院盖章 体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日 执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日

肇庆市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明

姓名 毕业学校 医学学历 住所地址 联系电话 医师资格证书编码 性别 出生年月 毕业年月 所学系、专业 邮政编码 移动电话 近期二寸免 冠正面半身彩色照片 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 执业范围 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 拟聘用单位名称 拟聘用单位地址 任 职 经 历 聘用 单位 意见 备 注

（公章） 负责人签名： 年 月 日