重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量等级签证表填写示例

重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表

单位工程名称 分部工程名称 位 自评日单元工程名称、部位 期 1.自评意见：用水泥搅拌桩对闸室底板四周套打成墙，然后进行降排水、开挖至设计基面高程。清理后的基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，无草根、乱石等杂物。施工单位自评意见 对水泥搅拌桩及地基承载力均进行了检验，检验结果满足设计要求，开挖高程及尺寸均满足设计要求（测量及检测成果见备查资料），可以隐蔽覆盖。 2.自评质量等级：优良 终检人员： 抽查意见：经检查，闸室段开挖基面无积水、泉眼、软基等不良地质现象，高程、监理开挖尺寸、水泥搅拌桩及地基承载力均满足设计要求，质量等级评为优良，同意隐蔽年 月 日 单元工程量 施工单 单位抽查覆盖（测量成果见备查资料）。 意见 监理工程师： 1.核定意见：基面无不良地质现象，水泥搅拌桩、开挖断面、高程及地基承载力均联合小组核定意见 满足设计要求，同意隐蔽覆盖。 2.质量等级：优良 年 月 日 保留意见 （签名） (1)地质编录 □ 备查资料清单 (2)测量成果 □ (3)检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □ (4)影像资料 口

(5)其他（ ） □ 单位名称 项目菏泽市南水北调工程建设管理局 法人 代建山东省淮河流域水利管理局规划设计院 单位 监理联合单位 小组成员 设计山东省淮河流域水利管理局规划设计院 单位 施工 单位 运行鄄城县河道治理工程建设管理处 管理 职务、职称 签名 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。