第5部分 附录
附 录 A （规范性附录） 安全技术交底单格式
A.1 厂站工作安全技术交底单格式
（厂站名称） 厂站工作安全技术交底单
编号：
工程项目名称： 安全技术交底单位（运行单位）： 接受安全技术交底单位（承包商或作业施工单位）： 交底日期： 年 月 日 交底地点： 应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号）： 应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 施工应采取的安全措施 工作地点需要设备停电 应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注明确实地点）、应设绝缘挡板： 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是 □否 版权专有 不得翻印 1
表（续）
相关直流、低压及二次回路状态： 应投切相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是 □否 施工应采取的安全措施 工作地点不需要设备停电 工作地点存在带电设备位置或运行设备： 对施工人员的要求： 注意事项 对施工机具的要求： 对现场施工环境保护的要求： 施工过程中与运行人员联系的有关事项： 运行单位代表签名： 承包商或作业施工单位代表签名： A.2 电力线路工作安全技术交底单格式
（单位名称） 电力线路工作安全技术交底单
编号：
工程项目名称： 工作任务： 工作地段： 安全技术交底单位（运行单位）： 接受安全技术交底单位（承包商或作业施工单位）： 交底日期： 年 月 日 交底地点： 2
版权专有 不得翻印
表（续）
应拉断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（注明编号）： 应合接地刀闸（注明编号）、装接地线（注明确实地点）： 施工应采取的安全 措施 应设遮栏、应挂标示牌（注明位置）： 保留的带电线路或带电设备（注明确实地点）： 线路重合闸或再启动功能投退要求： 施工单位在工作现场自行装设的接地线（注明确实地点）： 对施工人员的要求： 对施工机具的要求： 注意 事项 对现场施工环境保护的要求： 其他应采取的安全措施及注意事项： 施工过程中与运行人员联系的有关事项： 运行单位代表签名： 承包商或作业施工单位代表签名： 版权专有 不得翻印 3
附 录 B （资料性附录） 现场勘察记录格式 现 场 勘 察 记 录
记录人 勘察单位 勘察日期 勘察负责人及人员 工作任务 重点安全注意事项 年 月 日 4
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附 录 C （规范性附录） 工 作 票 格 式
C.1 厂站第一种工作票格式
（厂站名称） 厂站第一种工作票
盖 章 处 编号：
工作负责人（监护人）： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人 工作班人员（不包括工作负责人）： 工作任务： 工作地点： 应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号） 断路器（开关）： 应合上的接地刀闸 （双重名称或编号）、装设的接地线（装设地点）、应设绝缘挡板： 工作要求的 安全措施 应设遮栏、应挂标示牌（位置）： 是否需线路对侧接地：□是 □否 是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共 张；□否 其他安全措施和注意事项： 隔离开关（刀闸）： 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路： 版权专有 不得翻印 5
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