第六章 - - 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式[1] 2

（十一）门诊普通中药处方格式

× × 中 医 院

普通

门 诊 中 药 处 方 笺

科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 单位或家庭住址 临床诊断及证型

R

医师 审核 金额 调配 核对 发药

注：1. 本处方2日内有效

2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量

3．延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他

注：门诊普通中药处方印刷用纸为白色，长19厘米，宽13厘米

17

（十二）急诊门诊中药处方格式

× × 中 医 院

门 诊 中 药 处 方 笺

急诊

科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日 姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女 单位或家庭住址 临床诊断及证型

R

医师 审核 金额 调配 核对 发药

注：1. 本处方2日内有效

2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量

3．延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他

注：急诊门诊中药处方印刷用纸为淡黄色，长19厘米，宽13厘米。

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（十三）儿科门诊中药处方格式

× × 中 医 院

儿科

门 诊 中 药 处 方 笺

科别 费别：公费 医保 自费 门诊病历号 年 月 日 姓名 年龄 岁（月、天） 性别 男 女 单位或家庭住址 临床诊断及证型

R

医师 审核 金额 调配 核对 发药

注：1. 本处方2日内有效

2. 取药时请您当面核对药品名称、规格、数量

3．延长处方用量时间原因：慢性病 老年病 外地 其他

注：儿科门诊中药处方印刷用纸为淡绿色，长19厘米，宽13厘米

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（十四）住院普通中药处方格式

× × 中 医 院 ××中医院

普通 住 院 中 药 处 方 笺住院费用记帐单

科别或病区 费别：公费 医保 自费 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号 临床诊断及证型

R

医师 审核 金额 调配 核对 发药 20