居外医疗登记表

苏州市社会医疗保险参保人员居外医疗登记表

个人编号 人员类别 姓名 性别 □在职职工（含灵活就业参保人员）□退休人员 □城镇居民□学生儿童□离休干部 居外地址 联系电话 申请项目 □申请居外□居外变更□取消居外 名称 等级 级 级 级 联系电话 邮编 居类别 外1、医院 指定 2、医院 医疗 机3、社区卫 构 生服务机构 申请原因 申请人签字：年月日 社保关系所在单位意见 居住地医保经办机构意见 苏州市区社保经办机构意见 （签章） 年月日 以上医院和社区卫生服务 机构，均为本统筹地区医保定 点单位。 （签章） （签章）年月日 年月日

说明：1、本表由长期（60天以上）居住外地的参保人员填写，一式二份，参保人员、社保经办机

构各一份。办理居外医疗登记手续时须持本人社会医疗保险证、社会保险卡（IC卡）。 2、居外参保人员可在居住地选择2家医保定点医院和1家医保定点社区卫生服务中心（站） 作为本人居外医疗指定医疗机构，并经居住地医保经办机构审核确认。居外人员必须在指 定医疗机构就医，在非指定医疗机构发生的医疗费用医保基金不予结付。

3、居外参保人员在居住地指定医疗机构发生的医疗费用，先由本人现金垫付，然后于结算 年度内凭本人社会医疗保险证、社会保险卡、本表、发票原件、门诊病历、医疗费用明细 清单、出院小结等到苏州市区社保经办机构按规定审核结付。特殊情况结付手续办理时限 可延长6个月，但医疗费用一律累计入办理结付手续的结算年度。

4、办妥居外医疗登记手续后，60天内不得取消。办理居外医疗登记手续前在外地发生的医 疗费用，医保基金不予结付。