公共场所卫生许可首次申请服务指南
一次性告知材料清单
材料名称 《公共场所卫生许可证申请书》 《营业执照》副本复印件 法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件） 公共场所卫生行政许可申请告知书和公共场所卫生许可承诺书 生产经营场所房产证或租赁合同复印件 从业人员预防性健康检查、卫生培训合格证明复印件。人数较多时可提供查体培训情况一览表（加盖体检、培训单位公章） 经营厂所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置） 卫生管理组织、制度及专兼职卫生管理员任命文件 材料形式 纸质 原件1份 纸质 原件1份 纸质 原件1份 纸质 原件1份 纸质 原件1份 纸质 原件1份 纸质 原件1份 纸质 原件1份
受理编号：审 字（ ）第 号 受理日期： 年 月 日
公共场所卫生许可（延续）
申请表
申 请 单 位 申 请 日 期
无棣县行政审批服务局制
填 表 说 明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。
4. 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
申请单位 单位地址 单位负责人 职工人数 固定资产（万元） 竣工验收 认可书号 联系人 申请许可 类别 申请许可 项目 店 经济性质 法 人 传真电话 体检人数 使用面积(m) 原许可证号 固定电话 及手机 2 初申请 □ 延续□ （1）宾馆（ ）旅店（ ）招待所（ ）； （2）公共浴室（包括浴室、桑拿中心、温泉浴、足浴等）（ ）；理发店（ ）美容店（ ）； （3）影剧院（ ）录像厅（室）（ ）游艺厅（室）（ ）舞厅（ ）音乐厅（ ） （4）游泳场（馆）（ ） （5）展览馆（ ）博物馆（ ）美术馆（ ）图书馆（ ）； （6）商场（店）（ ）书店（ ） （7）候车（机、船）室（ ）候诊室（ ） 申 请 经 营 项 目
承诺书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和监测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日 前台意见： 后台意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 科长意见： 分管领导意见： 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 局长意见： 签字： 年 月 日 许可证编号： 证字( )第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 发证日期： （公章） 年 月 日 备注：
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