电子废物拆利用处置单位（包括个体工商户） 

电子废物拆解利用处置单位（包括个体工商户）

申请书

申请单

位： （章）

类 别：1、拆解利用处置电子废物项目的建设单位（包括个体工商户）申请环境保护措施验收。 □

2、《电子废物污染环境防治管理办法》施行前已从事拆解、利用、处置电子废物活动的单位（包括个体工商户）申请列入临时名录□

联系人姓名 联系电话：

申请者声明：我声明，本申请书及有关附带资料是完成的、真实的和正确的。

法人代表人姓名： 签 字： 日 期（加盖印章）： 以下受理机关填写 受理

人

受理日

期

受理意见 受 理 □ 退 回 □

填写说明

1、申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达受理单位。

2、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。相关法律法规可参见国家环境保护总局网站：www.sepa.gov.cn。

3、申请单位应在提示处签盖公章；单位名称必须与单位公章完成一致。

（一）单位/个体工商户情况

单位/个体工商户名称（中文） （章） 住 所： 省（直辖市、自治区） 市 县（区） 填 街 号 邮编： （百万） ； 固定资产投资（百万） 申 请 注册资金 资金组成： 单 位 单位法定代表人/个体工商户经营者： 身份证号 ； 电子邮箱 电话 ；传真 ；手机 管理人员 高 工 工程师 技术人员 （人数） （人数） （人数） （人数） 操作人员 （人数） 拆 解利 用处 理设 施 地址： 省（直辖市、自治区） 市 县（区） 填 街 号 邮编： 联系人 身份证 号 电子邮箱 电 话 传 真 手 机 地 点 设施建设日期 设施运行日期

（二）主要管理人员、技术人员和操作人员情况

序性工作姓名 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 号 别 年限 工作岗位 …

(三)地表水/地下水功能和监测本底

（四）周围500米范围内居民及周边土地使用情况

（五）厂房面积（m2） 总面积

贮存设施 拆解厂 利用厂 处置厂 车库 绿化面积 其它 （六）设施所在地的地质结构

（七）设施的地理位置（或交通位置）图

（八）贮存设施基本情况

序号 贮存设施 数量 规模 相关技术参数