附表3
信息化专业人员操作技能调查表
地址： 市（州） 县（区） 乡（镇、街道）
操作技能（评估人员现场测试） 1 如何利用客户端软件快速录入接种日期
①会操作 ②不会操作
2 如何根据出生日期查找儿童 ①会操作 ②不会操作 3 如何录入疫苗的批号和生产企业
①会操作 ②不会操作 ①会操作 ②不会操作
4 如何生成常规免疫接种率报表(表6-1)
5 如何录入儿童接种记录 ①会操作 ②不会操作 6 如何给新建卡的儿童打印近1个月的预约单 ①会操作 ②不会操作 7 如何在客户端软件查找重卡 ①会操作 ②不会操作 8 如何备份数据并能拷贝到U盘
①会操作 ②不会操作
9如何设臵预约日期（接种日为每月的12-15日） ①会操作 ②不会操作 10如何正确打印接种证 ①会操作 ②不会操作
得分： 分
评分标准：
题1-10，选①得10分；选②得分0分。
调查人：
调查时间： 年 月 日
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附表4
儿童监护人满意度调查表
地址： 市（州） 县（区） 乡（镇、街道）
1、你的小孩是否在被调查地的卫生院/社区卫生服务中心接种疫苗？A、是B、否 （如选A，直接跳转3题；如选B，则完成2题后结束调查。）
2、如否，主要原因是：A、觉得该卫生院/社区卫生服务中心接种技术不好。 B、觉得该卫生院/社区卫生服务中心服务态度不好。
C、觉得该卫生院/社区卫生服务中心所在位臵不好，不方便前往。
D、其他（请注明） 。（如选D，则该问卷不做统计）
3、你觉得该卫生院/社区卫生服务中心所在位臵是否方便你前往？A、方便B、一般C、不方便 4、你对该卫生院/社区卫生服务中心的院内卫生情况满意吗？A、满意B、一般C、不满意 5、你对该卫生院/社区卫生服务中心接种门诊的环境满意吗？A、满意B、一般C、不满意 6、你对该卫生院/社区卫生服务中心接种人员的态度满意吗？A、满意B、一般C、不满意 7、你对该卫生院/社区卫生服务中心接种人员的业务技术满意吗？A、满意B、一般C、不满意
得分： 分 满意度：1、满意；2、不满意
评分标准：
1、题1选B且题2选A/B/C，则得分0分；题1选B且题2选D，则该份问卷不做统计。 2、题3-7，选A、B、C，分别得20分、10分、0分。 3、80分以上评为“满意”，80分以下评为“不满意”。
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附件4
规范化预防接种门诊评审审批表
（式样）
申报单位（章） 申报时间
27 —
—
填 表 说 明
一、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。
二、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 三、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。
四、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。
五、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。
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