检验科：
74. 临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80） 75. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准
76. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２） 78. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
79. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60% 80. 报告单审核率达100% 药剂科：
84. 处方复核率达到100％ 85. 调配处方出门差错率≤1/10000 86. 中药处方饮片误差≤±5% 87. 制剂检验合格率达100% 88. 无假冒伪劣药品 89. 药品供应满足率≥95% 90. 药品收入占总收入比例≤40％
91. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％ 92. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤41％ 93. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％ 附件：3
科室质量考核标准
1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价细则 项目 分值 基本要求 缺陷内容 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划 性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ①缺培训记录 ②抽查考核不合格，每人次扣0.5分 扣分得标准 分 1 0.5 0.5 1 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面3 质量管理与持续改进 2.每月召开1次科室质量与一、 安全工作会议，内容要体现质 3 全面、全过程质量管理，有量 记录 管 理 3.科室落实“住院医师规范（12） 2 化培训方案”，有记录。医院每半年进行抽查考核1次 4.制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培4 训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程 1 1 1 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1 二、 医 疗 规 范 （8） ①缺全员培训计划 ②科室人员对质量管理要求不熟悉 ③无主治医师及以上人员的知识更新培训内容 ④无开展新技术新业务工作培训⑤无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技术项目 1.有常见多发病“临床诊疗①缺“临床诊疗指南” 指南”及“医疗护理操作常②未落实“临床诊疗指南” 规”，能熟练运用“诊疗指南”③缺“医疗护理操作常规” 5 和“操作常规”指导临床工④未落实“医疗护理操作常规” 作。患者收入住院治疗应有⑤缺少“临床诊疗指南”和“医疗标准或规范 护理操作常规”内容培训记录 ⑥缺门诊患者收入住院标准或规范 2.有合理使用抗生素的规①缺合理使用抗生素的规范或医师范，有合理使用抗生素的督对规范内容不了解 1 查记录及处理措施 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 3.有合理使用血液与血液制①缺合理使用血液与血液制品规范品的规范，有合理使用血液或医师对规范内容不了解 与血液制品的督查记录及处②无合理使用血液与血液制品的督2 理措施 查记录及处理措施 ③血液与血液制品的应用不合理或存在无明确适应证应用 项目 分值 基本要求 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故“医疗差错及事故报告处理登记本，对发生的医疗差错缺陷内容 扣分标准 0.5 1 1 1 0.5 2 1 ①科室人员对《条例》内容不了解 1 ②缺科室组织学习《条例》记录③医护人员不掌握紧急封存病历及反④未制定“医疗差错及事故报告处⑤医护人员不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序 ⑥未建立医疗差错及事故登记本⑦医疗差错或事故未及时报告医务科，每漏报一次扣1分 ⑧未登记、讨论发生的差错事故 得分 发生的重点措施”，制定科室应标本的程度 制度”，建立医疗差错及事故理制度” 及事故立即报告医务科，并三、 登记、讨论 医 疗 8 安 全 （20） 2.有“普通、疑难患者诊疗生变化需临时改变诊疗方案时需按照“住院诊疗方案临①未按流程要求确认诊疗方案 时限，每人次扣0.5分 ③临时改变诊疗方案时未按程序要2 1 1 方案确认流程”，患者病情发②各级医师处臵时间超出流程规定时改变时的决定程序”进行 求进行 4 3.对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，①科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解 臵未及时上报，每漏报1次扣0.5分 1 1 增加工作的危机感和机敏性 ②异常医疗信息发生后科室难以处2
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