医院全面质量管理和持续改进实施方案 - 图文

4.建立“危重患者管理制①缺“危重患者管理制度 度”，科室应加强对危重患者②危重患者抢救未进行全科讨论 的管理及观察，进行全科讨2 论，对科室难以处臵的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科 ③科室对危重患者难以处臵时未及时上报医务科，每漏报一次扣0.5分 0.5 0.5 1 5.建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度” ①缺“新技术新业务准入管理制度” 1 ②缺“新开展有创操作报批制度” 0.5 ③科室人员对制度内容不了解或未执行，每人次扣0.5分 0.5 2 6.履行各项告知程序，落实充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容 ①对告知内容不了解，每人次扣0.5分 分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重患者的权益 0.5 0.5 0.5 0.5 诊断、治疗、操作告知义务，②未落实告知程序，每例次扣0.52 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 1、建立临床路径工作组织体一处不符合要求扣0.5分。 系，将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。有临床路径管理委3 员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责，有临床路径开发与实施的规划和相关制度。查看相关资料。 2、根据本院现有医疗资源，一处不符合要求扣0.5分。 遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。有临床路径、单病种管理实施 四、 科室和实施病种目录，有临开展床路径文本和单病种质量管临床理标准；有对入径患者履行5 知情同意的相关制度与程路径（20） 序；对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管 理”教育、培训与考核，包单病括患者的知情同意；相关人种质员知晓本岗位相关临床路径量控工作流程；开展临床路径与制 单病种管理的科室和病种符（10） 合相关要求。查看相关资料。 3、建立临床路径与单病种质不符合要求扣0.5分。 量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。有临床路径与单病种质量管理信息平台；对临床路径与单病种质量管理实时6 监测；临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷；通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。查看相关资料。 4、建立临床路径统计工作制一处不符合要求扣0.5分。 度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。有对执行“临床路径与单病种6 质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序；对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。查看相关资料。 5、定期对执行临床路径管理一处不符合要求扣0.5分。 相关的医务人员和患者满意度调查，对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种8 进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估，对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。查看相关资料。 6、抽查20份出院病历，重一份病历不符合要求扣1分。 点考核本科前5位住院单病种临床路径和质量控制，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。入出院诊断符合率≥90% ，急危重病人抢救成功率≥80%。 2 分项目 值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分