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建立日期： 2010年 10 月 10日 建立人： ×× 姓名 ×× 性别 男 出生日期 1966年8月4日 住院号 0649024-1 入院时间：2010年10月10日 籍贯：哈尔滨市 联系方式 身高(cm) 血型 民族：汉族 0451-88789789 180 AB型 体重(kg) 出院时间：2010年10月21日 工作单位：无 90 体重指数 27.8kg/m2 血压(mmHg) 200/140 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟史10年，30支/天，饮酒史20年，每次少量 既往病史：高血压1年余 既往用药史：未长期规律口服降压药，曾服替米沙坦（40mg，qd，po）半年 家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史 过敏史：否认药物、食物等过敏史 药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史 入院诊断：1.脑梗死、2.高血压 出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组） 临床诊断要点： 1.男患，44岁，既往高血压1年余 2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院 3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常， 病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差 4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶 治疗原则： 1.降纤、抗血小板聚集治疗 2.改善脑血循环 3.保护脑组织 4.控制血压 5.对症支持治疗 1
主要治疗药物： 0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21） 硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po （2010.10.10-2011.10.21） 5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21） 5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21） 0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt 2010.10.10 5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt（2010.10.10-2011.10.10） 盐酸氟桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po （2010.10.11-2011.10.21） 养血清脑颗粒4g tid po （2010.10.11-2011.10.21） 0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt 2010.10.12、10.15 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po （2010.10.17-2011.10.21） 药 物 治 疗 日 志 2010.10.10 首次病程记录 主 诉： 头痛20小时，头晕1小时。 现病史： 该患入院前20小时睡眠出现头痛，呈搏动性疼痛，无法入睡，疼痛位于右侧枕部，呈阵发性 ，每次头痛约3~5分钟渐缓解，发作4次，该患入院前1小时出现头晕，伴视物晃动，自觉右手麻木感，右上肢活动不灵，尚可持物抬举，自觉右下肢无力，在入院过程中患者出现恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，患者头晕后出现头痛，约出现15分钟渐缓解，性质如前，病程中患者无视物模糊，视物双影，无语笨，无发热。 查 体： 神清言明，双侧同瞳等大同圆2.5mm，光反射正常，双眼各向运动自如，示齿伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，双侧感觉对称，右上肢共济运动差，病理征未引出。 辅助检查： 1．血常规、尿常规：正常 2．离子、肾功：正常 3．凝血象：纤维蛋白原：2.05g/L
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4. 空腹血清葡萄糖： GLU7.44↑mmol/L（3.90-6.10） 5．肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：71 ↑U/L(0-40) 6. 头CT未见异常 7. 肺X线：心肺未见异常 8．头MRI：右侧小脑半球新鲜腔梗灶 临床初步诊断： 用药方案： 1. 0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt 2. 5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt 3. 5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt 4. 5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt 5. 硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po 6. 0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶10BU st ivgtt 用药方案分析： 患者处于脑梗死急性期，应积极给予降纤、脑保护、改善脑血循环，防治疾病进展治疗。患者血压高，血压为200/140mmHg，因此，宜应给予缓慢降压治疗。 药物治疗监护计划： 1. 对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，提高患者用药依从性。 2. 加强中药注射液在临床的安全应用 疏血通为中药注射剂，用药前应严格用药适应症，询问用药过敏史，严禁与其它药物混合使用，在用药过程中应缓慢给药，密切观察用药反应，特别是开始用药的30分钟，若发现异常，立即停药，采用相应措施。 3. 加强巴曲酶应用监测 用药前及治疗期间应监测患者血纤维蛋白原，若用药前血纤维蛋白原浓度低于1g/L应禁用，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸6小时，静脉滴注应在1小时以上。 4. 应用依达拉奉注射液（必存）期间应注意监测肝肾功，药液配制时必须用生理盐水稀释(与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低)，静脉滴注应在30分钟内滴完。 5. 注意观察患者血压水平。 2010.10.11 主诉： 3
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