上篇 外科学
第一章 手术基本知识
第一节 无菌术
[病例摘要] 患儿女性，10月龄。因腹部肿物预行剖腹探查术。应如何对手术用品进行处理？手术人员及患者手术区皮肤如何准备？手术中应遵循的操作规则是什么？
第二节 围手术期处理
[病例摘要] 男性，67岁，因嵌顿性疝急诊入院。患者有冠心病史及吸烟史30年，咳嗽多年，咳少量黏稠白痰，近日加重，呈黄色。检查：心率45次/分，血压120/90mmHg。目前患者最迫切的术前准备是什么？如嵌顿性疝暂行回纳，需行择期手术，又应进行哪些处理？切口属于哪类？几天拆线？
第二章 体液平衡与补液
[病例摘要] 男性，38岁，农民。3天前无明显诱因中午开始右下腹阵发性钝痛，当晚呕吐一次。量约400ml为胃内容物，其后腹痛阵发性加剧，第二天频频呕吐粪臭味黄绿色液体，带少量食物残渣，总量约900ml。剧痛之后右下腹仍有持续性钝痛。起病之后每天仍进食少量流质食物，口渴、尿少、色黄，近两天无肛门排便排气，腹胀逐渐加重，今日上午自觉有发热，呕吐物呈咖啡样，量约500ml，曾在当地医院治疗仅用过一些口服药物和肌注药物，药名不详，病情未见好转而到医院急诊入院。
既往史：10年前因急性阑尾炎穿孔，在当地行阑尾切除术，术后半年腹痛反复多次发作，有时伴呕吐，每年均发生1-2次不等，经急诊非手术治疗后缓解。
体检：体温38.5℃、脉搏114次/分、血压13/8kPa、呼吸24次/分、体重60kg。神清，表情淡漠，疲倦少动，营养中等，面色苍白，皮肤弹性差，表浅淋巴结未触及，眼眶凹陷，舌干，甲状腺无肿大，气管居中。心率114次/分，律整，无杂音，呼吸深快，双肺无干湿性啰音。四肢肌肉软弱无力，双膝腱反射减弱，未引出病理神经反射。
外科情况：腹胀，右下腹有一切口瘢痕，切口瘢痕右旁隆起较明显,腹式呼吸存在，腹壁静脉无怒胀。右中下腹肌肉紧张，压痛、反跳痛明显，其余腹部软，轻度压痛，反跳痛明显，腹部有可疑移动性浊音，肠鸣音明显减弱。
辅助检查：X线腹部平片，可见右中腹有一膨胀孤立肠襻，腹部有多个液气平面。
血象：RBC 3.24×1012/L，Hb 140g/L，WBC 1.34×109/L，中性粒细胞82%，杆状10%，淋巴8%。 血清：K+3.2mmol/L，Na+138mmol/L，Cl-103mmol/L，CO2CP11mmol/L，BUN7.0mmol/L。
第三章 外科营养
第二节 外科患者的营养支持
[病例摘要] 男性，67岁。在与同伴玩麻将期间，突然头痛剧烈，随后昏迷不醒。速送医院治疗，经检查诊断为“脑出血”，住院进行非手术治疗，病情稳定。但至今已10天，未见清醒。因不能正常进食，身体逐渐消瘦。家属提出营养支持需求。
此患者是否需要营养支持？适合采取何种方式？
第四章 输血
[病例摘要1] 女性，30岁。因宫外孕急诊入院。入院时血压60/30mmHg。心率110次/分。急诊手术中腹腔积血约88ml。
试问：术中、术后应如何处理？ [病例摘要2] 男性，68岁。患慢性支气管伴肺心病已5年。此次因肝癌入院手术。术中出血约1500ml，术中输液1400ml。
试问：患者需要输血，应选择哪种血液制品？
[病例摘要3] 男性，40岁。输血后5分钟出现寒战高热、头痛、腰背酸痛、心前压近感，全身皮疹，血压70/50mmHg。尿呈浓茶色。
请作出最可能的诊断及处理要点。
第五章 外科感染
第一节 浅表软组织急性化脓性感染 疖
[病例摘要] 男性，18岁。3天前鼻部左侧毛囊炎，自行挑破脓头挤出少量脓汁，未用外用药。今日患处明显红肿，左侧面部肿胀伴有头痛、寒战，发热。查体：体温37.2℃，左侧面部肿胀，鼻唇沟处可见结节，约1cm×1.5cm，质硬，触痛明显。 痈
[病例摘要] 男性，50岁，糖尿病病史9年。5天前开始感到后项部疼痛，随后出现局部红、肿、压痛，逐渐扩大，自涂碘酊不见缓解，今晨起头痛、寒战。
查体：体温38.7℃，脉搏90次/分，血压120/90mmHg，后项部偏左侧有一隆起皮肤的红紫区域，范围约4cm×5cm，压痛明显。
急性蜂窝织炎
[病例摘要] 患儿，8岁。3天前用“感冒”后自觉颈部疼痛不适，未经治疗。1天前颈前区红肿，范围增大，触痛明显，同时伴有高热及呼吸困难。
体格检查：体温38.9℃，脉搏100次/分，精神萎靡，呼吸急促。颈前区皮肤明显呈暗红色，组织肿胀，压痛明显。 丹毒
[病例摘要] 女性，22岁。洗澡后突然出现右小腿片状红疹，并有局部烧灼痛，伴畏寒、发热、头痛。查体右小腿皮疹为片状，颜色鲜红，中间颜色较淡，受压时颜色可消退，松手后颜色很快恢复，边缘清楚，略隆起。右侧腹股沟淋巴结增大，压痛，但活动性良好。患右足癣多年。
手部急性化脓性感染
[病例摘要] 男性，22岁。3天前在劳动中将右手示指左缘的“倒刺”用力拨出，当时出血少许，自愈。两天后，局部红肿，疼痛，1天前开始整个右手示指末节肿胀，疼痛剧烈，呈博动性跳痛，伴畏寒、发热、头痛。查体：体温38℃，见右手示指末节肿胀明显，皮肤表面苍白，触痛（+）。右手下垂时疼痛加剧。
第二节 全身性化脓性感染
[病例摘要] 男性，35岁，4天前因救火致全身大面积烧伤。Ⅱ度以上烧伤面积达40%。在当地医院抢救，1天前出现高热、谵妄、全身皮疹，创面有较多黄色黏稠脓性分泌物。
体格检查：体温40℃，脉搏100次/分，血压110/80mmHg，创面可见较多黏稠黄色脓液。双下肢可见密集红色皮疹。
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化验检查：白细胞明显升高，为20×10/L。
第三节 特异性感染
[病例摘要1] 男性，25岁。2天前自觉乏力，头晕、头痛，咀嚼不便，尚可进食。1天前出现张口困难，颈活动不灵活，四肢肌肉阵发性抽搐。但无明显发热、呕吐症状。
追问病史，7天前在工地干活时踩到一生锈铁钉，刺破右足，当时仅进行包扎，未做其他特殊处理。 体格检查：体温36.8℃，心率90次/分，血压110/70mmHg，张口一横指，颈项强直，四肢张力增高，病理反射未引出。右足底创面已愈合。
[病例摘要2] 男性，40岁，因车祸造成小腿开放性骨折右下肢严重挤压伤后3天。今晨起患者烦躁不安，体温升高，右下肢呈持续性剧痛，伤口有大量血性渗出物，并有恶臭味。
体格检查：体温39.5℃，脉搏96次/分，血压90/60mmHg，患者面色苍白，烦躁不安，右下肢明显肿胀，皮肤张力大、苍白，皮下触及捻发音，伤口有血性渗出物并见气泡。伤口分泌物涂片查到革兰阳性染色粗大杆菌。X线摄片显示右下肢软组织间有积气。
第六章 损伤
[病例摘要1] 男性，60岁，在大地震中被倒塌房屋压伤，4小时后被人救出。急救世主发现口鼻有泥沙及血外溢，呼吸困难，烦躁不安，腹部骨脏脱出，股骨开放性骨折，患者血压低，脉细速。问急救时应如何安排处理顺序。
[病例摘要2] 女性，42岁。半年前因左侧乳腺癌行乳癌根治术，术后行放疗、化疗及激素治疗。术后长期食欲不振、消化不良。1周前左膝部碰伤后，伤口长期不愈合，请问是何原因造成的？
[病例摘要3] 男性，20岁。右前臂被机器绞伤2小时，可臂屈侧皮肤可见长约8cm的裂口，深达骨膜，边缘不整齐，污染严重，出血不止，应该如何处理？
第二节 烧伤
[病例摘要] 男，40岁。烧伤后3小时入院。疼痛剧烈，感口渴。面色苍白，心率150次/分，血压85/65mmHg，头颈部，躯干部布满大小不等水疱，可见潮红创面。两上肢呈焦黄色，无水疱。①请作出烧伤面积和深度诊断；②治疗原则。
第七章 休克
[病例摘要] 男性，35岁。3小时前因交通肇事被撞伤左胸、腹部，自述头晕、心慌、恶心、口渴，腹部胀痛。
体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，血压60/30mmHg，患者烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷，
额头部冷汗。左上肢部可见皮肤淤斑。左上肢及中下腹均有压痛，轻度反跳痛，无明显肌紧张。
B型超声提示：腹部可见液性暗区，腹穿抽出不凝血。
第二节 处科常见休克 失血性休克
[病例摘要] 男性，50岁。肝硬化病史6年，近2天出现柏油样大便，伴头晕。3小时前大呕血约800ml，急诊入院。
体格检查：血压70/40mmHg，脉搏100次/分，面色苍白，额头泠汗，烦躁不安。心肺听诊未闻及异常。腹平坦，肝未触及，脾肋下可触及边缘。全腹无明显压痛。肠鸣音活跃。 创伤性休克
[病例摘要] 男性，31岁，因作业时坑道突然发生塌方被埋井中，8小时后被救出。自述极度口渴，双下肢心灰剧痛。
体格检查：体温37℃，脉搏100次/分，血压90/60mmHg，神志淡漠，面色苍白，心肺无明显异常。双臂及大腿部明显肿胀，全腹无明显压痛。 感染性休克
[病例摘要] 女性，64岁。右上腹阵发性绞痛3天，自服消炎药不见缓解。1天前发热、黄疸、腹痛加重，伴有意识模糊、四肢发冷，急诊入院。
即往患者有“胆石症”病史10年。
体格检查：体温39℃，脉搏100次/分，血压80/60mmHg，急性病容，意识不清，皮肤、巩膜黄染，全腹压痛，以右上腹为著，伴反跳痛、肌紧张。
B超提示：胆囊增大，胆总管扩张，直径约1.2cm，白细胞1.8×109/L。
第八章 急性多器官功能障碍综合征 第二节 急性肾功能衰竭
[病例摘要] 男，20岁，食用鱼胆后恶心、呕吐3天，少尿2天。3天前食用鱼胆1枚（草鱼鱼胆），数小时后出现恶心、呕吐，2天前24小时尿量少于400ml，1天前24小时尿量约有200ml。于当地医院抗感染、补液治疗无好转。为求明确诊治，入院。病程中无发热，无咳嗽、咯血，无呼吸困难。
既往无泌尿系统结核、结石、肿瘤等病史。
体格检查：体温37℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg。急性痛苦面容，神志清晰。双侧下肢轻度水肿。心、肺检查无阳性发现。全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，双侧肾区轻度叩痛。双侧输尿管走行区无压痛。耻骨上膀胱区无隆起。外阴正常。
辅助检查：尿常规WBC2-3个/400×，尿比重1.010，尿蛋白（++）。血常规RBC3.6×1012/L，Hb120g/L，WBC9.0×109/L，20mmol/L（成人正常值3.2-7.1mmol/L），肌酐377μmol/L（正常值88.4-176.4μmol/L）。血钾5.6mmol/L，CO2CP18mmol/L。超声检查提示双肾大小正常，输尿管无扩张，膀胱结构完整。肝脾未见异常。
第九章 肿瘤
[病例摘要] 男孩，3岁。平素身体一般，比较瘦弱。一日妈妈为其洗澡时，无意中发现腹部有一硬性包块，随即到医院就医。检查患儿一般状态尚可，消瘦。腹部略膨隆，不对称，腹壁软，在右侧腹部可触及一个约手拳大小肿块，质硬韧，活动性差，触痛不明显。B超检查提示为右侧肾脏肿大。尿检查无异常所见。
此患儿的腹部肿块最大可能是什么？最适合采用什么方法治疗？
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