各科室需准备院感二甲材料

各科室需准备院感二甲材料

4.19.1.1：

1、科室医院感染组织（每季度召开会议1次，重点部门2次）。

2、有院感小组工作制度与职责（相关人员需知晓） 3、科室有自查记录及持续改进记录

4.19.1.2：

1、有院、科两级核心制度（全体员工熟知） 2、有院感工作流程和SOP（全体员工熟知）

4.19.2：

有院感培训计划、培训教材并有考核记录（每年至少两次），培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中

4.19.3：

1、科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录，有失控原因，处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

2、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。

3、有科室感染危险因素清单，风险评估，并制定针对性的控制措施。

4、手术部位感染按手术风险分类。

5、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织主要部位感染的预防控制的相关制度与措施。

4.19.3.3：

1、有医院感染暴发报告流程与处置预案

2、有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 3、相关人员知晓率达100%

4.19.4：

1、有手卫生管理相关制度和实施规范。

2、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录（知晓率100%）。

3、手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品符合《医务人员手卫生规范》要求。

4、科室对手卫生规范执行情况有监督检查，有整改措施。

4.19.5：

1、有多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2、有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌的控制措施。

3、有对医务人员进行多重耐药菌感染的培训。

4.19.6：

1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

2、有抗菌药物分级管理制度及具体措施（相关人员知晓） 3、了解本科室前五位医院感染病原体微生物名称及耐药率。 4、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实（相关人员知晓）。

5、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范明示（相关人员知晓）。

6、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 7、科室要对落实情况存在问题与缺陷有改进措施。

4.19.7：

1、有本科室消毒与隔离工作制度。

2、有对医务人员进行相关知识，消毒与隔离技术的培训，有培训考核记录（相关人员知晓）。

3、有防护用品。

4、有对消毒剂的浓度，有效性进行监测。