生育保险待遇申请表

生育保险待遇申请表

编号：

基本情参保人姓名 性别 单位社保工 □ 妊娠身份证号 联系电话 工作单位 医院名称 7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产） 7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产） 3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 3个月以下自然流产或人工终止妊娠 生育/就诊时 生育医疗 费用补贴 申□ 妊娠□ 妊娠□ 妊娠请□ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） 项目 计划生育 □ 绝育手术 手术补贴 □ 输卵管或输精管复通 生育其他 费用补贴 特殊情况 □ 宫外孕（保守治疗） □ 宫外孕（手术治疗） □ 男性职工申请 配偶姓名 身份证号 □ 生育并发症 并发症1 并发症2 □ 非定点医疗机构 □ 异地 □ 延期 □ 其他情况 情况简述： 非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）： 委托办本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。 理 委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：□ 转账 □ 现金 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 申请人签名 以下由工作人员填写 □申请人身份证 （原件及2份□转账声明 （转账支复印件） □门诊病历 （报销生育费用可付应备） □申请人存折或银行卡 （转账支不提供） □住院病历首页及出院记录 （复付应备） □代办人身份证 （委托办印原件） □理应备） 断证明 □配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备） 总费用清单 □配偶就业情况证明 （男性职工申请应备） 销票据 □异地定点医疗机构证明 （异地生育应备） □其他材料 （其他特殊情诊提供资料 （原件） □汇（原件） □报（原件） □独生子女证或计划生育证明（原件及复印件） □出生证 （原件及况应备） 复印件） 社年 月 日 审核人 年 月 日 月 日 复核人 年 保中心签收人 说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份； 2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；

3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。